در اردیبهشت ۱۳۸۸ این قسمت در سه پست جداگانه تحت عنوان توانبخشی آسیب های مغزی و علم کنترل حرکت (Rehabilitation & Motor Control) مطرح کردم (اینجا)، ولی در این قسمت علاوه بر یکی کردن پست ها، تغییراتی نیز اعمال شده است.
در این پست به کاربرد علم کنترل حرکت درارتباط با آسیب های مغزی اشاره شده است. جهت آشنایی با دیگر کاربردهای این علم اینجا کلیک کنید.
مشکلات حرکتی ازجمله علایم مهم در بیماران با صدمات مغزی (Brain Lesion) است. اختلالات عروقی مغر که منجر به سکته مغزی (Stroke) می شوند, عوامل تخریبی (Degenerative) بافت مغز, آسیب ضربه ای مغز (Traumatic Brain Injury ), اختلالات مادرزادی (Congenital) , پروسه های التهابی (Inflammatory) و مشکلات تومورال (Tumoural) و... مهمترین مواردی هستند که باعث اختلالات حرکتی در فرد می شوند.
هدف اصلی از نوشتن این پست ارایه یکسری نکات اساسی و مهم به هنگام فیزیوتراپی بیماران به علت آسیب مغزی است. روش های درمانی متفاوتی در برخورد با این بیماران مطرح شده و با نوع نگرش خاصی این گونه درمان ها پیگیری و ارایه می گردند که هیچکدام در اینجا مورد بحث ما نیستند. آنچه که من می خواهم در اینجا بیان کنم, اصول و قواعد درمان بیماران با مشکلات حرکتی است که با تکیه اصلی بر شناخت ما از سیستم عصبی مرکزی (CNS) بنا شده است. روشی که مبتکرین علم کنترل حرکت (Janet H.Carr & Roberta B.Shepherd) بر انجام بسیاری از این اصول تاکید دارند.
این اصول مهم شامل موارد ذیل می باشند:
-جهت درمان بیمارانی که مشکلات حرکتی دارند و نیازمند برنامه توانبخشی هستند, اولین گام در درمان توسط تراپیست به میزان آشنایی او به علم کنترل حرکت (Motor Control) بستگی دارد. آگاهی از اینکه سیستم عصبی مرکزی (Central Nervous System) جهت کنترل فرآیندهای حرکت در یک فرد سالم چگونه عمل می کند و چه مراکزی از آن در این امر دخالت دارند؟
مهمترین قسمت ها و بخش هایی که در فرآیند حرکت نقش دارند عبارتند از:
قشر مخ (Cerebral Cortex) , مخچه (Cerebellum) , عقده های قاعده ای (Basal Ganglia) , ساقه مغز (Brain Stem) , سیستم نخاعی (Spainal System) , سیستم لیمبیک (Limbic System) , تالاموس (Thalamus) و سیستم مشبک (Reticular Formation).
در تصویر زیر بیشتر این قسمت ها که در حرکت دخالت دارند نشان داده شده است:
آنچه که در تصویر فوق اهمیت دارد این است که ارتباط میان این قسمت ها به صورت خطی از بالا به پایین نیست بلکه روابط میان آنها شبکه ای و حلقوی است.
-روشی را که من جهت درمان مشکلات حرکتی بیماران با آسیب مغزی ترجیح می دهم, براساس مغز فرد سالم بنا شده است نه بر پایه سیستم مغزی بیمار. درحقیقت آگاهی از دانش کنترل حرکت که جهت افزایش سطح مهارت ها و الگو های حرکتی پیچیده افراد سالم به کار گرفته می شود, با همین نگاه(ولی با روندی آهسته تر)می تواند در ارتباط با بیماران نیز موثر واقع شود.
-وجود انعطاف پذیری (Flexibility) در کل مفاصل به ویژه ستون فقرات یک فاکتور مهم جهت احیای حرکات بدن می باشد. هرچه انعطاف پذیری و دامنه حرکتی نرمال مفاصل بهبود یابد به همان نسبت ایجاد حرکات در آن قسمت ها آسانتر خواهد بود. انعطاف پذیری را می توان براساس اصول کشش (Stretching) بصورت فعال یا غیرفعال (Active&Passive) با توجه به شرایط بیمار ایجاد کرد. به طورکلی بی حرکتی (Immobility) بیماران, باعث خشکی مفاصل و کوتاهی عضلات می گردد که با انجام کشش بر پایه اصول علمی روند حرکت و آموزش برنامه های حرکتی تسهیل می گردد.
-براساس وضعیت بیمار, اولین و مهمترین گام جهت کنترل حرکت, بهبود عملکرد و حرکات ارادی (Voluntary) است که اهمیت دارد. درحقیقت هرچه عملکرد فرد و حرکات ارادی بهبود یابند می توانیم ادعا کنیم که درمان اصلی نیز صورت گرفته است.
-ایجاد حرکات ارادی به دو صورت باید در نظر گرفته شود:
1-به طور مجزا در هر مفصل (در صورت وجود حرکت) و بهبود آن
2-ایجاد تمریناتی جهت انجام حرکات گروهی در اندام های فوقانی,تحتانی و ستون فقرات.
-تصحیح وضعیت (پوسچر) با توجه به شرایط بیمار.
-تاکید بر نشستن روی صندلی یا نشستن کنار تخت براساس شرایط بیمار (تراپیست باید ارتفاع صندلی و تخت را با توجه به قد فرد درنظر گیرد. رعایت این مسئله خود یک فاکتور مهم جهت بهبود حرکت محسوب می شود)
-تراپیست باید نسبت به تمریناتی که آموزش می دهد آگاهی کامل از جهت چرایی انجام آن تمرین در ذهن خود داشته باشد و در این زمینه بیمار را نسبت به انجام آن تمرینات متقاعد سازد (براساس سطح هوشیاری و ادراکی بیمار).
-در علم کنترل حرکت, تفسیر حرکت و آموزش های قبل از انجام تمرین به بیمار توسط تراپیست, از جایگاه مهمی برخوردار است زیرا باعث آگاهی بیمار و یادگیری بهتر حرکات می گردد و همچنین اعتماد وی را نسبت به درمانگر جلب کرده که این مسئله خود باعث افزایش انگیزه (Motivation) و توجه (Attention) بیمار نسبت به انجام حرکات می شود.
-آموزش فعالیت های حرکتی در بیماران با آسیب مغزی باید هدفمند بوده و در ارتباط با فعالیت های روزمره (ADL) فرد باشد. درحقیقت هدفمند کردن فعالیت ها و اعمال حرکتی, اثرات درمانی بهتر و سریعتری را به همراه خواهد داشت. بیماران نسبت به حرکاتی که قبلا انجام می دادند آشنایی بیشتری دارند که همین مسئله باعث افزایش انگیزه و همکاری بیشتر او نسبت به انجام فرامین حرکتی می گردد. به عنوان مثال,می توانیم به آموزش نشستن به ایستادن (Sitting down to Standing up) و بالعکس که یک فعالیت روزمره قبلی بوده و برای بیماریک عمل حرکتی هدفمند محسوب می شود را ذکر کرد. همچنین باید توجه داشته باشیم که آموزش نشستن, ایستادن و نشسته به ایستاده و بالعکس باعث تحریک سازمان یافته بسیاری از مفاصل, گیرنده های لیگامانی, سیستم بینایی, گیرنده های عضلانی,سیستم وستیبولار و... می گردد و بخش های مختلف مغز را که در کنترل حرکت نقش دارند فعال و یکپارچه می کند.
برهمین اساس باید حرکات اندام فوقانی به ویژه در بیمارانی که درجاتی از حرکت را دارند نیز گسترش یابد. دسترسی به اشیا مختلف ازنظر شکل و انعطاف که انواع خاصی از حس و حرکت را ایجاد می کند, ضروری است. تراپیست می تواند در این موارد با تغییر فواصل و زوایا, تمرینات متنوعی را ابداع نماید و بتدریج و با پیشرفت بیمار از وی بخواهد که در همه زمینه هایی که آموزش دیده است با سرعت بیشتری عمل نماید.
-محیط (Environment) درمانیک جز مهم در ایجاد سریعتر حرکات و پیشرفت عملکرد حرکتی بیماران می باشد.
محیط درمان باید چه ویژگی هایی داشته باشد؟
1-بیمار باید در محیطی آموزش ببیند که احساس بهتری دارد
2-فضای محیط تا حد امکان وسیع باشد
3-محیطی که تمرکز بیشتری را جهت انجام حرکت ایجاد نماید
4-وجود تجهیزات و وسایل کمکی در محیط تمرین که علاوه بر اثرات درمانی باعث تشویق بیمار گردد و انگیزه کافی را در وی ایجاد نماید
-ارتباط کلامی (Verbal Communication) با بیمار یکی از مهمترین عوامل جهت گسترش حرکات ارادی و بهبودی کنترل حرکت در بیمار محسوب می شود.
چرا ارتباط کلامی با بیماران مهم است؟
1-قبل از انجام هر حرکتی,آموزش آن حرکت ضروری است. تراپیست باید با توجه به سطح هوشیاری و ادراک بیمار نحوه صحیح حرکت را به بیمار آموزش دهد
2-ارتباط کلامی جهت جلب همکاری و ایجاد انگیزه کافی در بیمار لازم است. اگر بیمار انگیزه و همکاری لازم را نداشته باشد حرکات ارادی در او شکل نخواهد گرفت و بنابراین درمانی صورت نگرفته است. درمانی موفق خواهد بود که در بیمار حرکات ارادی بیشتری را ایجاد کرده باشد
3-مغز انسان به توجه (Attention) و تمرکز (Concentration) شدیدا واکنش نشان می دهد. اگر در یک عمل حرکتی توجه کافی وجود داشته باشد بخش های بیشتری از مغز تحریک شده و به علت تمرکزی که ایجاد می شود کیفیت حرکت نیز بهتر خواهد بود. بنابراین تراپیست باید توجه بیمار را به انجام یک حرکت جلب کند که این خود مستلزم ارتباط کلامی با بیمار و تغییر تون صدای درمانگر است.
-ماساژ درمانی و تحریکات حسی به تنهایی فقط اثرات درمانی کوتاه مدت دارند و زمانی موثر واقع می شوند که با آموزش اعمال حرکتی ارادی (Voluntary) و عملکردی (Functional) همراه شوند.
-اسپاستیسیتی (Spasticity) که با سه درجه خفیف (Mild), متوسط (Moderate) و شدید (Severe) در بسیاری از بیماران با آسیب های مغزی دیده می شود همواره به عنوان یکی از معضلات درمان توانبخشی اختلالات حرکتی از زمان های بسیار دور مطرح بوده است.
به نظر من, در روش های درمانی گذشته نسبت به تشدید اسپاستیسیتی در طول درمان بیش از حد اغراق شده است به طوریکه قدرت مانور گروه توانبخشی را در درمان بیماران شدیدا محدود می کند و تراپیست از ترس تشدید اسپاستیسیتی از انجام بسیاری از تمرینات صرف نظرمی کند و همین مسئله خود به آموزش های غلط به خانواده بیمار می انجامد و درنهایت به علت عدم استفاده از عضو نه حرکتی در اندام ایجادشده است و از طرفی تجربه هم نشان می دهد که معضل اسپاستیسیتی همچنان در بیمار وجود دارد.
روش من در درمان بیمارانی که احتمال اسپاستیسیتی در آنها وجود دارد و یا اسپاستیسیتی متوسطی دارند این است که در شروع درمان روش هایی را جهت کاهش اسپاستیسیتی به کار می برم ولی در طول درمان به آن زیاد اهمیت نمی دهم و بیشتر سعی خود را در ایجاد حرکات ارادی, تمرینات پوسچرال, نرمال کردن نیروها, الگوهای حرکتی مناسب, جهت دهی انرژی فرد در مسیر صحیح, آموزش راه رفتن نرمال, بهبود انعطاف پذیری و قدرت عضلانی, افزایش هماهنگی و استقامت, تمریناتی جهت بهبود ظرفیت سیستم تنفسی و... متمرکز می کنم. مشکل اسپاستیسیتی را همچنین می توان از همان ابتدا با کمک همکاران ارتوپدی فنی کاهش داد.
-هدف اصلی در کنترل حرکت و بهبود شرایط بیمار, باید بر افزایش استقلال کاری و پیشرفت فعالیت های عملکردی استوار باشد. تکرار چنین حرکاتی باعث افزایش قدرت عضلات,هماهنگی حرکات, تحریکات حسی سازمان یافته و درنهایت یادگیری حرکتی (Motor Learning) و مهارت (Skill) می گردد.
-در حرکت درمانی باید بتدریج و با پیشرفت بیمار, برنامه هایی را جهت تغییر مسیر حرکت و تغییر سرعت همراه با استفاده از فیدبک های بینایی, کلامی و هدایت بیمار درنظر داشت.
-همواره باید یادمان باشد که تماس های چشمی بین بیمار و تراپیست جهت انجام و یادگیری حرکتی ضروری است.چنین تماس هایی به جهت افزایش توجه و بالا بردن میزان انگیزه بیمار اثرات غیر قابل انکاری دارد.
-نکته بسیار مهمی که در درمان بیماران آسیب مغزی باید توجه داشت این است که جهت بهبودی نباید به بیمار فشاری بیشتر از حد بر او وارد کرد و بنابراین نباید در پروسه درمانی تعجیل داشت, چراکه روند درمانی در بسیاری از بیماران کند بوده و محتاج زمان و تکرار صحیح است و خانواده ها باید از همان ابتدا نسبت به این مسئله آگاه شوند و محدودیت های درمانی و سطح انتظارات بیمار و خانواده ها با توجه به میزان آسیب و مشکلات قبل از آسیب به آنها تفهیم شود.
-تنظیم تکرار و تعداد یک برنامه حرکتی با توجه به شرایط به بیمار.مثلا تکرار بسیار بالای یک حرکت پسیو در مفصل آرنج در یک بیمار مسن که در مرحله هیپوتون است به نظر نمی رسد که برنامه ای معقول باشد.
-هدف اصلی من در درمان بیماران با مشکلات حرکتی به علت آسیب های مغزی، گسترش حرکات عملکردی و ارادی است و نگاه من در طی درمان، بر افزایش تون عضلانی متمرکز نیست. بسط و بهبود حرکات ارادی که کلید اصلی درمان محسوب می شود، از فعال کمکی به سمت فعال شدن سوق داده می شود. این گسترش حرکات، از بیماری به بیماری دیگر متفاوت است و ممکن است در یک بیمار، یک حرکت فرضی طی یک هفته بهبود یابد و در بیمار دیگر، دو ماه زمان نیاز داشته باشد. مثلا اگر تراپیست، بیماری را در ابتدا با نیروی زیاد خود در فاز ایستادن کنترل می کرد و بعد از چند جلسه با انرژی کمتری این کار را انجام می دهد، این یعنی اینکه درمانگر در درمان موفق بوده و هرچه استقلال بیمار افزایش یابد، به همان نسبت درمان بهتری حاصل شده است.
-تاکید اصلی من در درمان،بر کنترل نشستن و به خصوص ایستادن و سپس راه رفتن استوار است. انواع مختلفی از تمرینات قابل انجام بوده که البته به همکاری و شرایط بیمار نیز وابسته است. تمریناتی که توسط تراپیست در این وضعیت ها تعیین می شود، باید به گونه ای باشد که بیمار در درمان خود مشارکت کند. تراپیست باید نظارت کننده تمرین بوده و حمایتش در درمان حداقل و در موارد ضروری باشد.
-سیستم عصبی به فعالیت هایی که فرد به صورت ارادی انجام می دهد، در مقایسه با حرکات غیر ارادی،پاسخ و عکس العمل شدیدتری نشان می دهد. بنابراین این نوع از حرکات، از پایداری بیشتری در مغز برخوردارند.
-تمرین نشسته به ایستاده به صورت پوسچرال و درحالت ایستاده، تاکید بر انجام حرکات ارادی لومبوپلویک. با اصلاح الگوی ایستادن، آموزش تعادل و راه رفتن بیماران در مراحل بعدی راحت تر قابل انجام است.
-استراحت در فواصل درمانی نقش بسیار مهمی از جهت بازسازی فرآیندهای ذهنی دارد. تراپیست باید به جای روش های تهاجمی از یک برنامه تمرینی معقول که کیفیت را مدنظر قرار می دهد پیروی کند.
-نکته دیگر آموزش تمرینات ذهنی (Mental Practice) به بیماران دارای سطح هوشیاری و ادراکی بالا است. بسیاری از مطالعات پژوهشگران نشان می دهد که تمرینات ذهنی همانند فعالیت های فیزیکی باعث بهبود حرکات و مهارت های حرکتی می گردد.
-افزایش سطح انگیزه, اعتماد به نفس, تغییر مطلوب شرایط ذهنی بیمار و افزایش امید به زندگی توسط تراپیست در بهبود حرکت مهم هستند.
-کنترل حرکات گردن یک شرط اولیه جهت پیشرفت حرکات و تعادل در وضعیت های مختلف است. اختلال در کنترل حرکات گردن، باعث بروز مشکل در وضعیت های نشستن، ایستادن و راه رفتن می گردد. همچنین کنترل حرکات گردن ازنظر نوروفیزیولوژی مهم است که این اهمیت مربوط به نقش سیستم وستیبولار (دستگاه دهلیزی)، گیرنده های پروپریوسپتیو گردن و اطلاعات بینایی در تعادل است.
-پروسه درمان بیماران با مشکلات عروقی مغز طولانی است و استمرار تمرینات بسیار مهم است. بعضی از بیماران ممکن است طی پنج ماه و گاها حتی بیشتر از این مدت قادر به راه رفتن شوند. اگرچه برخی دیگر علیرغم پیگیری درمان خود، ممکن است پیشرفت چندانی نداشته باشند. مشکلات عضلانی اسکلتی، عدم همکاری و ترس بیمار از افتادن، درد اندام ها، اختلالات شناختی و بیماری های همراه دیگر،از مهمترین محدود کننده ها در پیشرفت پروسه حرکتی محسوب می شوند. بنابراین تراپیست باید محدودیت های درمانی خود را بپذیرد و حتی لازم است محدودیتها ی درمانی را به بیمار و خانواده او به نوعی گوشزد نماید.
رویکردی جدید در فیزیوتراپی (A new approach in physiotherapy)- وبلاگم در پرشین بلاگ
نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار
مطالب مرتبط:
نواحی حرکتی قشر مغز
کنترل حرکتی
دستگاه حرکتی
------------------------------------
کتاب حرکت و شناخت
مبانی عصبی و روان شناختی
چاپ اول، 1399
مولفین:
ابراهیم برزکار (فیزیوتراپیست-کارشناس ارشد روان شناسی)
دکتر رجبعلی محمدزاده (استادیار دانشگاه)
لینک مستقیم تهیه کتاب
----------------------------------------------------------
تهیه کتاب در تهران:
تهران - میرداماد - میدان مادر - خ شاه نظری - خ مددکاران - دانشکده توانبخشی - واحد کتابفروشی. موسسه پگاه کد پستی: 1545913487
تلفن: 02122223566 و 02122901954
فکس: 02122901956
لینک مستقیم تهیه کتاب
ایمیل: ebrahimbarzkar@gmail.com
ارتباط از طریق تلگرام: https://t.me/ib_barzkar
Iran