سل ستون فقرات پشتی و کمری

سل ستون مهره اي پشتی و كمري در گذشته يكي از شايعترين اشكال سل اسكلتي بود و هنوز هم در برخي از كشور هاي شرقي شايع است. اما در حال حاضر اين نوع عفونت در كشور هاي غربي بندرت ديده ميشود.

پاتولوزي:
عفونت سل در حاشيه قدامي جسم مهره اي و در نزديكي ديسك بين مهره اي نيز در مراحل اوليه بيماري درگير ميگردد. وسعت تخريب استخواني بطور گسترده اي از موردي به مورد ديگر تفاوت مي كند. بطور شايع تخريب كامل يكي از ديسكهاي بين مهره اي همراه با تخريب نسبي دو مهره مجاور( اغلب در قسمت قدامي) رخ ميدهد. ولي ممكن است اين تغييرات به چند سگمان مهره اي گسترش يابند يا فقط به يك ديسك بين مهره اي محدود باشند. و هيچگونه نشانه اي از درگيري استخوان وجود نداشته باشد. كلاپس قدامي مهره هاي درگير منجر به كيفوز زاويه دار ميشود.

تشكيل آبسه بطور معمول رخ ميدهد. چرك ايجاد شده در ناحيه توراسيك در اطراف ستون فقرات جمع مي گردد و منجر به تشكيل آبسه پارا اسپاينال دوكي شكل ميشود. يا اينكه به طرف سطح در بين دنده ها راه پيدا مي كند.چرك ايجاد شده در قسمت تحتاني توراكس يا ناحيه كمري از پشت غلاف فاسيائي عضله پسواس به طرف پائئين حركت مي كند و عموما به كمپارتمان پشت فاسياي ايلياك راه پيدا مي كند و منجر به تشكيل آبسه اي قابل لمس در حفره ايلياك مي شود( آبسه پسواس). گاهي اوقات اين آبسه در قسمت خلفي يا ناحيه ران بوجود مي آيد. همانند اغلب موارد سل اسكلتي، التهاب ايجاد شده شدت كمي دارد و به جاي سير حاد سير مزمني را نشان ميدهد. بنابراين اصطلاح آبسه سرد براي نشان دادن چركي شدن آهسته آبسه بكار مي رود.

آثار ثانويه:
آبسه يا توده حاوي بافت گرانولاسيون به مجراي نخاع دست اندازي مي كند و ممكن است منجر به ايجاد تداخل با طناب نخاعي يا اعصاب نخاعي گردد. در موارد كيفوز شديد طولاني مدت گهگاه طناب نخاعي در اثر لبه استخواني موجود در محل دفرميته آسيب ميبيند.

ويزگيهاي باليني:
سل ستون فقرات توراسيك يا كمري در بزرگسالان جوان بيشترين شيوع را دارد. ممكن است يك يا چند مورد از علائم زير وجود داشته باشد:
1- كمر درد
2- سفتي پشت
3-دفرميتي قابل مشاهده پشت( كيفوز)
4- تورم موضعي ( آبسه)
5- ضعف پاها يا اختلال عملكرد احشائي در اثر درگيري طناب نخاعي

در معاينه باليني بيمار اغلب بدحال بنظر ميرسد. ممكن است نوعي كيفوز زاويه دار قابل مشاهده يا قابل لمس وجود داشته باشد. در لمس محكم يا دق مهره هاي درگير حساسيت موضعي كشف ميشود. همه حركات ستون فقرات بطور قابل توجهي محدود ميشوند و هنگاهي كه بيمار سعي در حركت دادن ستون فقرات خود ميكند عضلات ستون فقرات به حالت اسپاسم حفاظتي در مي آيند. گاهي اوقات آبسه اي بر روي ديواه توراكس و يا در پهلو حفره ايلياك يا قسمت فوقاني ران يافت ميشود. ممكن است نشانه هاي كمپرسيون طناب نخاعي( پاراپلزي POTT) يا ضايعه ريشه هاي عصبي وجود داشته باشند. اغلب ضايعات سلي در ساير نقاط بدن تظاهر پيدا ميكنند.

تصوير برداري:
در بررسي راديوگرافيك، زودرس ترين علامت، باريك شدگي فضاي بين مهره اي و استئوپرز موضعي مهره هاست.سپس معمولا تخريب استخوان در حاشيه قدامي يك يا چند جسم مهره اي رخ ميدهد و منجر به كلاپس قدامي و بروز دفرميته گوه اي شكل مهره هاي درگير ميشود. تقريبا هميشه سايه اي از يك آبسه مشاهده مي گردد.. اين سايه در ناحيه توراسيك به صورت سايه پارااسپاينال دوكي شكل ديده ميشود. و در ناحيه كمري با بيرون زدگي خاجي حاشيه پسواس( معمولا در يك طرف مشخص ميشود. در مرحلخ بهبود بيماري.. حاشيه استخوانها در ناحيه تخريب يافته واضحتر ميشود و استخوانها تراكم طبيعي خود را باز مي يابند. آبسه ايجاد شده ممكن است كلسيفه شود. تصوير برداري با روزنانس مغناطيسي(MRI)... در نشان دادن هر چه واضحتر بافتهاي نرم( مخصوصا اگر علايم اختلال عملكرد طناب نخاعي وجود داشته باشند) مفيد است. سونوگرافي در تعيين وسعت آبسه مفيد واقع مي شود.

بررسي هاي آزمايشگاهي:
سرعت رسوب گلبولهاي قرمز در مرحله فعال بيماري افزايش مي يابد. تست مانتو مثبت است. گاهي اوقات ميتوان باسيلهاي سل را از چرك آسپيره شده جدا كرد.

تشخيص:
عفونت سل را بايد از موارد زير افتراق داد:
1- ساير علل كمر درد كه با تخريب موضعي استخوان يا كيفوز همراه هستند( اسپونديليت چركزاي غير اختصاصي، اسپونديليت آنكيلوزان، تومور هاي نخاعي، كمپرسيون مهره اي CALVE ،گرانولوم ائوزينو فيليك و شكستگي كمپرسيوني قديمي
2- ساير علل اختلال طناب نخاعي يا ناحيه دم اسب( پرولاپس ديسك بين مهره اي و تومور هاي ستون فقرات)

ويژگيهاي تشخيصي مهم عبارتند از : سابقه تماس با فرد مبتلا به سل يا سابقه سلي قبلي، محدوديت همه حركات ستون فقرات در اثر اسپاسم عضلاني حفاظتي، تشكيل آبسه، تغييرات راديوگرافيك اختصاصي( شامل تخريب يكي از ديسكهاي بين مهره اي كه در موارد تومور ستون فقرات بطور معمول رخ نميدهد و در بيماري CALVE نيز قابل توجه نيست و افزايش سرعت رسوب گلبولهاي قرمز.

عوارض:
عوارض سل ستون فقرات توراسيك يا كمري عبارتند از:
1- سينوس ترشحي مزمن
2- عفونت سلي ساير اعضاي بدن مانند پرده هاي مننز، كليه ها يا ريه ها
3- تداخل با طناب نخاعي و ايجاد ضعف يا فلج اندامهاي تحتاني با يا بدون اختلالات حسي يا اختلال در عملكرد مثانه و روده(پاراپلزي pott)

پاراپلزي ممكن است بصورت زودهنگام( در طي مرحله فعال بيماري) رخ دهد كه معمولا ناشي از فشار چرك يا بافت گرانولاسيون است و يا اينكه سالها پس از بهبود بيماري بوجود آيد كه در اين صورت معمولا در اثر امپدانس مكانيكي طناب نخاعي است كه در راس كيفوز بصورت تيز زاويه دار مي شود( پاراپلزي با شروع تاخيري).

پيش آگهي:
در اغلب موارد چشم انداز بيماري خوب است به شرط اينكه استفاده از داروهاي موثر ضد سل بطور زود هنگام شروع شود.در تعداد كمي از موارد، كيفوز دائمي شديدي بوجود مي ايد. همچنين در موارد كمي خطر مرگ( ناشي از انتشار عفونت به ساير اعضا يا عوارض فلج) وجود دارد. پيش آگهي بيماري در برخي از كشور هاي آسيائي و آفريقائي بد است. در برخي از اين كشور ها در مقايسه با بريتانيا، آمريكاي شمالي و جنوبي( كه بيماري در آنها خفيف است و به درمان پاسخ ميدهد)، بيماري بطور آشكارتري رخ ميدهد.

درمان:
در حال حاضر، درمان سل ستون فقرات عمدتا به علت اثر بخشي داروهاي ضد سل، در مقايسه با گذشته بيشتر به صورت سرپائي صورت ميگيرد. امروزه درمان سل ممكن است تنها مستلزم اقامت كوتاهي در بيمارستان باشد و در واقع اغلب بصورت كاملا سرپائي صورت ميگيرد.در مان بيماري بسته به طبيعت ضايعه بوجود آمده و امكانات در دسترس ممكن است بصورت نگهدارنده يا از طريق جراحي صورت گيرد.

در مان نگهدارنده:
در مان نگهدارنده عمدتا متكي بر استفاده از عوامل ضد سل است كه به مدت 12- 9 ماه و به صورت بي وقفه ادامه مي يابد.
درمان موضعي ستون فقرات ممكن است نخست با استفاده از زاكت گچي يا كرست تقويت شده( براي تسكين درد) صورت گيرد.
اما در بسياري از مراكز هيچ گونه حمايتي از پشت بيمار صورت نميگيرد. به محض اينكه درمان بيماري شروع شد، بيمار تشويق ميشود تا بلند شود و قدم بزند. درمانهاي كمكي ممكن است در برخي از حالات( عمدتا براي تخليه آبسه صورت گيرد) ضرورت پيدا كند.

1- آبسه هاي سطحي بايد آسپيره شوند يا با انجام برش كوچك و سپس بخيه زدن فوري زخم تخليه گردند.
2- آبسه هاي پاراسپاينال ناحيه توراسيك را ميتوان از پشت و با برداشتن سرو گردن دنده ها و زوايد عرضي مجاور آنها تخليه كرد( كوستوترانسوركتومي)

با استفاده از اين روشهاي درماني ميتوان بهبود رضايت بخش بيماري را در تعداد زيادي از بيماران انتظار داشت اما درجاتي از كيفوز همچنان باقي ميماند.

درمان جراحي:
درمان جايگزين ديگر جراحي تهاجمي است كه در سال 1960 توسط hodgson و همكاران( از هنگ كنگ) توصيه شد.اين اقدام ممكن است منجر به بهبود سريعتر بيماري شود.قسمت درگير ستون فقرات از ناحيه جلو نمايان ميگردد و همه استخوانهاي مبتلا برداشته مي شوند. سپس شكاف ايجاد شده با گرافتهاي استخواني پر ميشود. عوامل ضد باكتريائي كمكي نيز تجويز ميشود. با استفاده از اين روش مدت درمان كوتاه تر ميشود و اغلب ميتوان از بروز كيفوز پيشگيري كرد يا كيفوز بوجود آمده را اصلاح نمود.

بهبود پاراپلزي:
اگرپاراپلزي بوجود آمده در اثر كمپرسيون طناب نخاعي، پس از شروع درمان ضد باكتريائي، بهبود سريعي را نشان ندهد، بايد با انجام جراحي فشار وارد شده به مجراي نخاع را برطرف كرد. گاهي اوقات تنها با انجام كوستوترانسورسكتومي مخصوصا اگر آبسه پارااسپاينال عامل اصلي بروز كمپرسيون باشد ميتوان فشار وارد شده به مجراي نخاع را برطرف كرد. تخليه كامل چرك ،بافتهاي نكروتيك و استخوانهاي مبتلا از ناحيه پوشش(theca) ستون فقرات ازطريق رويكرد قدامي يا از مسير خارجي( بصورت برداشتن يكطرفه پايكهاي سه يا چهار عدد از مهره ها... روش قابل اعتماد تري براي رفع فشار از مجراي نخاع است.

ارزيابي بهبود بيمار:
نشانه هاي فروكشي بيماري عبارتند از: سلامت عمومي خوب، كاهش سرعت رسوب گلبولهاي قرمز، توقف روند تخريبي استخوانها و سفت شدن حاشيه هاي استخواني( كه در راديوگرافي ديده ميشود).