استئوپروز (علل، علائم، انواع، تشخیص و درمان)
پوکی استخوان
استئوپروز
استئوپروز شایعترین بیماری متابولیك استخوان است كه با بالا رفتن امید به زندگی اهمیت آن به عنوان یك معضل بهداشت عمومی بیش از پیش شناخته شده است. آمار موجود نشان دهنده ابتلاء بیش از75میلیون نفردر اروپا، ژاپن وایالات متحده به این بیماری میباشد. هزینه های تحميل شده ناشی از این بیماری در امریكا2/5 میلیارد دلار در سال تخمین زده شده كه شامل هزینه بستری در بیمارستان، مراقبت سرپایی، خدمات پرستاری، درمانهای دارویی وروزهای كاری از دست رفته است. بجز افزایش احتمال مرگ در مبتلایان، شكستگیهای استخوانی، زمین گیرشدن وعوارض ثانوی ناشی از آن، درد كمر وكاهش قد برای سلامتی سالمندان تهدید كننده میباشد. لذا پیشگیری از این بیماری برای حفظ سلامتی، كیفیت زندگی واستقلال در دوران سالمندی ضروری است.
تعریف استئو پروز:
بیماری سیستمیك اسكلتی كه منجربه كاهش توده استخوانی وتخریب میكروسكوپی نسج استخوان وافزایش شكنندگی آن میشود. این بیماری در مراحل اولیه بدون علامت بوده وغالبا تا زمان شكستگی استخوان تشخیص داده نمی شود.
ریسك فاكتورهای استئوپروز:
1-جنس زن:
حداكثر تراكم استخوانی1 ( PBM ) در زنان كمتر ازمردان است. همچنین تغییرات هورمونی پس از يائسگي دربروز استئوپروز تاثیر گذار است. از سوی دیگرمتوسط طول عمردر زنان بیش از مردان است ودر نتیجه كاهش توده استخوانی درآنها بیشتر خواهد بود. با بالا رفتن امید به زندگی در بسیاری از نقاط جهان زنان بیش از يك سوم عمرخود را پس از يائسگي طی می كنندكه این روند بخصوص درآسیا با توجه به جمعیت انبوه قابل ملاحظه است. لذا درمجموع شیوع استئوپروزدر زنان سه برابر مردان میباشد.
2-سن:
با افزایش سن خطربروز استئوپروز بالا میرود به نحوی كه تا 75 سالگی 30% زنان سفید پوست دچار استئوپروز میشوند.
3-نژاد:
زردپوستان وسفید پوستان در مقایسه با سیاه پوستان از توده استخوانی كم تراكمتری برخوردار هستند.
4-كاهش هورمونهای جنسی:
هورمونهای جنسی بر روی رشد استخوان موثر هستند. تولید آنها كمی قبل از بلوغ وپس از آن افزایش پیدا میكند. هر چند سیر زمانی تولید آنها كاملا با رشد توده استخوانی تطابق ندارد. استروژن برای بدست آوردن حداكثر PBM و درحفظ آن در هردو جنس ضروری است. كاهش آن عامل اصلی استئوپروزدر زنان پس از دهه پنجم زندگی است. تاخیر در بلوغ در پسران ودختران PBM را كاهش میدهد وهمچنین آمنوره ثانوی ویائسگی زود رس(زودتر از 45سالگی)سبب كاهش PBM وافزایش استئوپروزمیشود.
5-عوامل ژنتیك:
نقش توارث از نوع پلی ژنیك در تراكم معدنی استخوان2( BMD )شناخته شده است. این تاثیردرتراكم فقرات كمری، گردن استخوان ودیستال ساعد بیشتر و در پروگزيمال فمور وساعدكمتر مشهود است.
6-ابتلا به بیماری ها ومصرف داروها:
پركاری تیروئید، هیپرپاراتیروئیدیسم، سندرم كوشینگ(ومصرف كورتیكواستروئیدها)، دیابت وابسته به انسولین، بیماری های گوارشی، بیماری های متابولیك وتغذیه ای، سرطانها ومصرف داروها(مانند ضدتشنجها وداروهای ضد سرطان)سبب افزایش بروز استئوپروز میشود.
7-رژیم غذایی:
الف-كلسیم: مصرف كلسیم دركودكان، سن بلوغ وزنان قبل از يائسگي سبب افزایش تراكم استخوان میشود. همچنین مطابق بعضی مطالعات با هرگرم مصرف اضافی كلسیم ، خطرشكستگی استخوان لگن 25% كاهش پیدا میكند.
ب-ویتامین D : كمبود آن سبب افزایش هورمون پاراتیروئیدوتخریب استخوان میشود. تجويز مقدار كم ویتامین D در آسایشگاههای سالمندان منجر به كاهش خطرشكستگی غیر مهره ای، افزایش توده عضلانی وكاهش خطر وعواقب سقوط شده است.
پ- پروتئین: مصرف محدودپروتئین سبب افزایش خطر سقوط به علت اختلالات تطابق وكاهش قدرت عضلانی میشود. از سوی دیگر باكاهش لایه محافظ بافت نرم، نیروی موردنیاز برای شكستن استخوان كم میشود.
ت-فسفر: كاهش مصرف كلسیم همراه با میزان بالای فسفر (كه در بعضی نوشابه های گاز دار وجود دارد )به علت جایگزین شدن نوشابه به جای شیر و نیز افزایش ترشح هورمون پاراتیروئید روی تراكم استخوان تاثیر منفی دارد.
ث-ویتامین K: در سنتز پروتئینهای استخوانی بخصوص استئوكلسین نقش مهمی دارد و كمبود آن میتواند سبب افزایش شكنندگی استخوانها مخصوصا استخوان لگن شود.
ج-ريز مغذي ها وویتامین ها: منیزیم در ساختمان وعمل هورمون پاراتیروئیددخالت داشته وبه صورت غیر مستقیم روی متابولیسم استخوان تاثیرگذار است. سایر ريز مغذي ها مانند روی، منگنز، فلوراید، مس وآلمینیوم و ویتامینهای 6 B12- B و C نیزدر متابولیسم استخوان نقش دارند.
8- سابقه شكستگی قبلی: سابقه شكستگی استئوپروتیك قبلی در فرد ويا شكستگی استخوان لگن در مادر فرد، خطرشكستگی بعدی را در هر دو جنس افزایش میدهد.
9-مصرف سیگار: سبب يائسگي زودتر، كاهش وزن وتخریب استروژن میشود.
10-مصرف الكل: بر متابولیسم پروتئین وكلسیم، تحرك فرد وفعالیت غدد جنسی موثر بوده واثرسمی روی استئوبلاست ها دارد.
11-بی تحركی: ورزش سبب افزایش رشد استخوانی بخصوص در كودكی ودوران بلوغ میشود به نحوی كه تراكم استخوانی بستگی به سطح فعالیت معمول روزانه دارد.
12-ورزش شدید: ورزش بسیار سخت و شدید به علت تبعیت ورزشكار از یك برنامه غذایی خاص ويا تاخیر بلوغ به علت اختلالات هورمونی ناشی از فعالیت شدید، خطر استئوپروز را افزایش میدهد.
13-بی اشتهایی عصبی: دراین افراد عوامل تغذیه ای واختلالات هورمونی در بروزاستئوپروزموثر است.
14-كاهش BMI 3 : كم بودن BMI سبب كاهش PBM (احتمالا ناشی ازكاهش تولید محیطی استروژن توسط بافت چربی) میگردد.
علائم بالینی استئوپروز:
استئوپروز هیچگونه علائم هشداردهنده ای ندارد و معمولا بیماران تا قبل از شكستگی استخوانها علامتی ندارند. بنابراین علامت اصلی استئوپروزهمان عارضه آن یعنی شكستگی است. ریسك فاكتورهای شكستگی شامل كم بودن تراكم استخوانی و فشار به اسكلت دراثر تروما یا فعالیت روزانه میباشد. شایعترین نوع تروما درشكستگیهای استئوپروتیك، سقوط يا زمين خوردن( fall )است. ریسك سالانه سقوط در زنان 85 سال به بالا 50% ودر مردان سالمند 33 % است.50%موارد سقوط به علت اختلال عملكرد اعضا مانند كاهش ادراك اندامهای تحتانی، اختلال در راه رفتن، كاهش كنترل وضعیت، ضعف عضلات، كاهش رفلكسها وكاهش دید است. بیماری های مزمن مانندمشكلات عصبی، قلبی، حوادث عروقی مغز، بی اختیاری ادرار، افسردگی، اختلالات شناختی ومصرف داروهای آرام بخش و ضد افسردگی نیز خطرسقوط را افزایش میدهند. مسائل محیطی مانند نوركم وسطوح لغزنده نیز در افزایش خطر زمین خوردن موثر هستند. احتمال شكستگی به جهت ونوع زمین خوردن، نرم یا سفت بودن محل وتراكم استخوان بستگی دارد. همچنین بدون توجه به سن، میزان شكستگی در زنان پس از يائسگي3 برابر مردان است به نحوی كه خطرشكستگی در طول عمر یك زن سفید پوست 15%میباشد. شایعترین محلهای شكستگی، لگن ،مهره ها وساعد هستند. جدی ترين، كشنده ترين، پرعارضه ترين وپرهزینه ترين آنها شكستگی لگن است كه معمولا ناشی از تروما بوده وگاه خود به خود رخ میدهد. سن متوسط رخداد آن در كشورهای پیشرفته 80 سالگي ودركشورهای در حال توسعه كمتر است. شكستگی لگن بطور متوسط نیاز به 30 روزبستری دارد.20 %بیماران در سال اول شكستگی عمدتا در اثربیماری زمینه ای قبلی فوت كرده،20%نیاز به بستری طولانی در آسایشگاه پیدا كرده وتنها يك سوم بازماندگان به حد اولیه توانمندی خود میرسند. شكستگی مهره در زنان بخصوص در سن بالاتر بیشتررخ میدهد. بر اساس بررسی های رادیولوژیك 26-19% زنان سفید پوست پس از يائسگي تغيير شكل مهره هابخصوص در وسط فقرات پشتي و یا محل اتصال مهره های توراسیك به كمری دارند. بر خلاف شكستگی هیپ، میزان مرگ دراین افراد زياد نیست ولی كیفیت زندگی شدیدا مختل میشود. علاوه براستئوپروز درشكستگی ستون فقرات بخصوص در مردان، فشارهای شغلی، تروماها و تصادفات را باید در نظر گرفت. شكستگی ساعد معمولا در اثر زمین خوردن رخ میدهد. میزان آن در زنان5 سال پس از يائسگي با لارفته وحداكثر آن در 70-60 سالگی است وپس از آن مجددا كاهش پیدا میكند. مرگ ومیرنادر ولی این نوع شكستگی دردناك است و به6-4هفته ماندن در گچ وگاه جراحی نیاز دارد.
روشهای اندازه گیری تراكم استخوان:
1) single-and dual X-ray absorptiometry) SXA,DXA):
روشهای اندازه گیری میزان ماده معدنی استخوان هستند. DXA در استخوان بهترین روش استاندارد تشخیص استئوپروز با د قت بیش از 90% است. این روش در پیش بینی رخداد شكستگی نیزكمك میكند.
2)QUS) quantitative ultrasound):
مزیت آن در نداشتن اشعه یونیزه است.
3)QCT) ) quantitative computed tomography ):
روش تشخیصی دیگری است كه برای مناطق بالاتر از گردن استخوان ران قابل استفاده نمیباشد.
4)رادیوگرافی ساده:در كشورهايي كه سایرروشها در دسترس نیست، قابل استفاده است.
5) MRI)magnetic resonance imaging ):
بدلیل پیچیدگی وهزینه زياد عمدتا در تحقیقات مورد استفاده قرار میگیرد.
طبقه بندی استئوپروز:
WHO براساس یافته های DXA افراد را به چهار گروه تقسیم میكندكه در این تقسیم بندی معیار بر اساس پیشنهاد بنیاد بین المللی استئوپروز، BMD زنان29-20 ساله است.
1-نرمال: میزان BMD بالاتر از 1- انحراف معیار ( SD ) از ميانه (mean) بالغین جوان است. Tscore≥-1SD
2-استئوپنی یا كاهش توده استخوان: میزان BMD پایین تر از 1- و بالاتر از 5/2- انحراف معیار از ميانه بالغین جوان است. 1SD>Tscore>-2/5SD
3- استئوپروزیا پوكی استخوان: میزان BMD مساوی یا پایین تر از 5/2- انحراف معیار از ميانه بالغین جوان است. Tscore≤-2/5SD
4- استئوپروزشدید یا تثبیت شده established or severe ) BMD ): مساوی یا پایین تر از 5/2- انحراف معیار از ميانه بالغین جوان كه همراه با یك یا چند شكستگی استخوانی باشد.
تقسیم بندی استئوپروز بر حسب علت:
1- استئوپروزاولیه یا ایدیوپاتیك كه خود دوگروه است:
الف-تیپ1: در زنان پس از يائسگي و در مردان در صورت كاهش تولید آندروژن رخ میدهد.
ب-تیپ2: ناشی از تشدید فرایند فیزیولوژیك كهولت سن بوده ودر سن بالای 65 سال در زنان ومردان رخ میدهد.
2- استئوپروزثانویه كه ناشی از بیماری یا مصرف داروهامیباشد.
پیشگیری ودرمان:
دودسته دارويي وغیر دارويي است.
1-مداخلات غیر دارويي:
الف-رژیم غذایی: مطابق شواهد موجوددر كودكان درصورت رعايت یك رژیم غذایی متعادل، نیازی به تجویز كلسیم اضافی نمیباشد. لیكن در كودكان با رژیم كم كلسیم و یا دچار عدم تحمل مواد لبنی، تغییررژیم غذایی و یا تجویز مكمل كلسیم كمك كننده است. در زنان جوان قبل از يائسگي تجویز كلسیم سودمند است كه حداكثر تاثیر آن نیزدر سال اول درمان است. میزان توصیه شده در منابع مختلف متفاوت بوده ولی معمولا در سن50-19 سال مصرف روزانه 1000 میلی گرم ودر سن70-51 سال 1500-1200 میلی گرم كلسیم توصیه میشود. برخی مطالعات حاكی از كاهش سرطان كولون، كاهش فشار خون وكاهش چربی خون در اثر مصرف كلسیم میباشد. در سالمندان كاهش قدرت روده در جذب كلسیم، كاهش تماس با آفتاب و كاهش قدرت پوست در ساختن ویتامین D، كاهش مصرف لبنیات، كاهش توانایی نفرونها در پاسخ به پاراتورمون وبازجذب كلسیم و در نهایت كاهش فیلتراسیون گلومرولی وهیپرپاراتیروئیدیسم مزمن منجر به تعادل منفی كلسیم دراستخوانها میشود. لذا افزایش مصرف كلسیم یك استراتژی مهم ونسبتا آسان در مقایسه با بقیه راهكارها در پیشگیری از استئوپروز درسالمندان است.میزان توصیه شده در سالمندان800-600 واحد ویتامین D و1200 میلی گرم كلسیم روزانه میباشد.
تجویزپروتئین در سالمندان دچار شكستگی سبب كاهش مدت بستری وتسریع بهبودی میشود.
ب-ورزش در حد متوسط در تمام طول عمر بخصوص در دوران كودكی وبلوغ توصیه میشود. ورزشهای معطوف به نیمه فوقانی بدن در استحكام استخوانها بيشترموثر هستند.
پ-به حداقل رساندن مصرف گلوكوكورتیكوئید
ت-سایر موارد تغییر در شیوه زندگی كه شامل قطع سیگار و الكل، نگهداشتن وزن بدن در حد مطلوب وكاهش خطر سقوط در سالمندان میباشد.
به طور كلی استراتژیهای پیشگیری بخصوص در كشورهای در حال توسعه كه نه امكانات تراكم سنجي دارندونه بسیاری از داروها در دسترس میباشد،تنها راه انتخابی هستند. تلاش این استراتژی هادر جهت افزایش BMD با مداخلات در سطح ملی وبا تشویق ورزش و افزایش مصرف كلسیم وحذف ریسك فاكتورهایی همچون مصرف سیگار والكل است.
2-مداخلات دارويي:
عمده این مداخلات در زمان پس از يائسگي بررسی شده است وممكن است در مردان ویا افراد با سایر انواع استئوپروز مفید نباشد. تمام بیمارانی كه اقدامات دارويي را دریافت میكنند، باید مكمل كلسیم وویتامین D را نیزبه میزان كافی دریافت نمایند.
الف-استروژن:در مطالعات مختلف مصرف استروژن همراه كلسیم مانع از دست رفتن استخوان وكاهش شكستگی شده است. مدت درمان مشخص نبوده ولی احتمالا درمان طولانی مدت متناوب یا مداوم مورد نیاز است. مصرف استروژن بیش از 5 سال ،خطر بروز سرطان سینه را افزایش میدهدومصرف آن به تنهایی خطر سرطان اندومتر را نیزبالا میبرد كه با افزودن مقدار كمی پروژسترون این خطر بر طرف میشود. استروژن در زنان دچار سرطان سینه، رحم، سرطانهای وابسته به استروئید، ترومبوفلبیت، ترومبوآمبولی وخونريزی نامشخص پس از يائسگي نباید به كار رود. وجودسرطان سینه دروابستگان درجه اول نیزگاه مورد منع مصرف آن اعلام میگردد. زنانی كه استروژن دریافت میكنند، باید مرتبا با ماموگرافی ومعاینه پستان كنترل شوند. در هر صورت تصمیم درمورد شروع استروژن درزنان، نیازمند مشاوره ومعاینه دقیق و قضاوت درمورد منافع ومضرات آن است.
ب-مدولاتورهای گیرنده های استروژنSERM ) selective estrogen receptor modulators ):از این گروه میتوان از tamoxifen و raloxifen نام برد.
پ- Bisphosphonate : داروهای آنالوگ پیروفسفات كه مانع جذب و تحلیل استخوان میشوند مانند etidronate ، alendronate و risedronate .
ت-كلسیتونین: به صورت تزریق زیر جلدی واستنشاقی در دسترس است.
ث-متابولیتهای ویتامین D
ج-فلوراید: مطالعات انجام شده نتایج متناقضی دربرداشته اند.لذا مجوز FDA را دریافت نكرده وصرفا درتحقیقات كاربرد دارد. استفاده از آن در نواحی با فلوراید بالا در آب نیازمند احتیاط بیشتری است.
چ-تیازید: دیورتیكی است كه باعث كاهش ترشح كلسیم از ادرار، افزایش تراكم استخوان وكاهش شكستگی میشود. عمدتا نقش پیشگیری داشته و درصورت تثبیت استئوپروز، به تنهایی تاثیركمی در درمان دارد.
ح-استروئیدهای آنابولیك: شامل آنالوگهای تستوسترون كه در بعضی مطالعات سبب كاهش شكستگی شده است.
خ-ویتامین K : در برخی تحقیقات سبب كاهش تحلیل استخوان ومیزان شكستگی شده است.
د-هورمون پاراتیروئید: در برخی پژوهشها سبب افزایش تراكم استخوان شده ولی فعلا برای استفاده بالینی در دسترس نمیباشد.
ذ-لامپ اشعه ماوراءبنفش ( UV ): در افزایش تولید ویتامین D در سالمندان بخصوص در آسایشگاهها موثر بوده است.
ر- كمربند محافظ هیپ( hip protector girdle ): میزان شكستگی هیپ را درآسایشگاههای سالمندان دانمارك كم كرده است.
برای مقابله با استئوپروز به عنوان یك معضل عمده سلامتی و یك اپیدمی خاموش، باید برنامه ای در سطح ملی با مشاركت مستقیم وزارت بهداشت، دانشگاههای علوم پزشكی، مجامع علمی وموسسات بیمه با همكاری سازمانهای بین المللی طراحی گردد كه در آن وظایف عموم افراد جامعه، سازمانهای بین المللی، پزشكان، سیاستگزاران سلامت و بهداشت و موسسات تحقیقاتی جهت استئوپروز تعریف وتدوین شده باشد.
گردآوري و ترجمه: دكتر سوسن محمودي،رئيس گروه تغذيه ،بهداشت و تنظيم خانواده
پانویسها:
1- peak bone mass (مقدار بافت استخواني كه در انتهاي تكامل استخوانها وجود دارد )
2- bone mineral density ( هر گرم هيدروكسي آپاتيت در سانتي متر مربع استخوان )
3- body mass index ( حاصل تقسيم وزن به قد به توان 2)
منبع متن:سایت دانشگاه علوم پزشکی ایران
طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی
مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر
اخبار کنگره ها و سمینارهای فیزیوتراپی
مهمترین اخبار دکترای حرفه ای فیزیوتراپی
مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)
مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه
مقالات شکستگی استخوانها و جراحی های ارتوپدی
مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (CNS & PNS)
مقالات سیستم عصبی، بیماریها و اختلالات مربوطه
مقالات سیستم تنفسی، بیماریها و اختلالات مربوطه
مقاله های سیستم حسی، درد و موضوعات آن
مقالات سیستم عروقی، بیماریها و اختلالات مربوطه
Iran