فیزیوتراپی- فیزیوتراپیست (شهرستان آمل)

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مطالب و موضوعات متفرقه (مقالاتی درباره فشار خون، دیابت، بیوفیزیک، رادیولوژی،فیزیولوژی و تست خون، برخی از بیماری ها و...)

برچسب‌ها: سیستم لیمبیک, دستگاه لیمبیک, دستگاه خودکار, عملکرد دستگاه لیمبیک

+ نوشته شده در شنبه بیست و هشتم اسفند ۱۳۸۹ ساعت 1:4 توسط فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار |

سیستم عصبی خودکار (دستگاه عصبی سمپاتیک و پاراسمپاتیک)

سيستم عصبى خودكار يا اتونوميك، سيستمى حركتى است كه با تنظيم عمل عضلات صاف، عضله قلبى و غدد در ارتباط است. و به عبارتى ديگر اين سيستم قسمتى از سيستم عصبى محيطى (PNS) است كه رشته‏هاى حركتى را به عضلات صاف، عضله قلبى و غدد بدن مى‏فرستد. از آنجا كه اين سيستم در يك سطح ناخودآگاه و تقريبا به شكل غيرارادى عمل مى‏نمايد به اين نام شناخته مى‏شود. البته اين بخش از سيستم عصبى از طريق ساقه مغزى، قطعات سينه‏اى- كمرى ( T1تا L2) نخاع، خاجى نخاع ( S2تا S4) با سيستم عصبى مركزى ارتباط دارد و نهايتا توسط هيپوتالاموس، مخچه و لوب فرونتال مغز كنترل و تنظيم مى‏شود. از نظر عملكرد اين بخش از سيستم عصبى به دو بخش مجزا يعنى دستگاه عصبى سمپاتيك و دستگاه عصبى پاراسمپاتيك تقسيم مى‏شود. از آنجايى كه تصور مى‏شود دستگاه سمپاتيك در واكنش‏هاى هيجانى مانند خشم و ترس وارد عمل مى‏شود، به اين نام شناخته مى‏شود در حالى كه بر عكس سيستم پاراسمپاتيك از عمل سمپاتيك جلوگيرى كرده و باعث آرامش و سكون مى‏شود و در فعاليتهاى روزمره به طور طبيعى و آرام نقش دارد.

سیستم اتونوم در تصویر زیر:

بخش اصلى سيستم عصبى خودكار سمپاتيك (SANS) شامل زنجيره‏اى از عقده‏هاى عصبى پارا و رتبرال است كه در دو طرف ستون فقرات قرار گرفته‏اند. اين عقده‏هاى عصبى با اعصاب نخاعى سينه‏اى- كمرى به واسطه شاخه‏هاى سفيدى ارتباط برقرار مى‏كنند. جسم سلولى نورونهاى سمپاتيك پيش عقده‏اى در نخاع شوكى در حد فاصل قطعات L2- T1 قرار گرفته‏اند و وارد عقده‏ها يا گانگليون‏هاى پاراور تبرال كه در دو طرف ستون فقرات قرار دارند مى‏شوند. چون زنجيره سمپاتيك از بالا تا پايين در دو طرف ستون فقرات قرار گرفته، لذا پيامهاى عصبى مى‏توانند به طرف بالا يا پايين فرستاده شوند. براى فعال كردن غدد و يا احشاء داخلى لازم است كه پيامهاى سمپاتيك از دو مدار نورونى عبور نمايد.
نورونهاى پيش عقده‏اى از ستون خاكسترى جانبى نخاع شوكى جدا مى‏شوند و جسم نورونهاى پس عقده‏اى در گانگليونهاى پاراورتبرال با احشايى قرار گرفته‏اند و عضلات احشايى تمام ارگانها را عصب مى‏دهند.
به طور كلى فيبرهاى پيش عقده‏اى سيستم سمپاتيك كوتاه هستند، زيرا اين فيبرها فقط از نخاع شوكى تا عقده‏هاى پاراورتبرال كشيده مى‏شوند، در حالى كه فيبرهاى پس عقده‏اى بلند هستند زيرا اين فيبرها بايد از عقده‏هاى سمپاتيك تا تمام قسمتهاى محيطى بدن بروند.

سيستم عصبى پاراسمپاتيك (PANS) كمتر از سيستم عصبى سمپاتيك، توسعه يافته است. پاراسمپاتيك بيشتر در مورد ساختمانهاى مختلف سر و گردن به كار مى‏رود؛ ولى در احشاى موجود در حفرات بدن نيز پخش مى‏شوند. هيچ شاخه‏اى از پاراسمپاتيك به پوست، عضلات ديواره بدن يا قسمتهاى انتهايى بدن نمى‏رسد. بخش كرانيال اين سيستم شامل آكسون هسته‏هاى پاراسمپاتيك موجود در ساقه مغزى هستند كه به همراه اعصاب زوج سوم، هفتم، نهم و دهم مغزى و بخش ساكرال آن از قطعات نخاعى S2-S3-S4خارج مى‏شوند.
گانگليون يا عقده‏هاى كوچك اعصاب پاراسمپاتيك در ديواره ارگانهايى قرار دارند كه به آنها عصب‏دهى مى‏كنند و از اينرو فيبرهاى پيش عقده‏اى اين سيستم طولانى بوده و از سيستم عصبى مركزى تا احشاء كشيده مى‏شوند در حالى كه فيبرهاى پس عقده‏اى كوتاه بوده و تنها به صورت موضعى و در خود عضو انتشار دارند.

عملكرد سيستم عصبى سمپاتيك و پاراسمپاتيك

به طور كلى، فعاليتهاى سيستم عصبى سمپاتيك را مى‏توان به مجموعه فعاليتهايى اطلاق كرد كه موجود زنده را آماده واكنش مى‏نمايد. پاسخ اين سيستم يك پاسخ آدرنالينى به صورت يك واكنش عمومى سريع و تحريكى است. هيجانات شديد، عوامل ترس آور، قرار گرفتن در برابر سرما و درد و عوامل مشابه از جمله محركهايى هستند كه باعث تحريك اين سيستم مى‏شوند. اينگونه محركها همانطور كه گفته شد باعث بروز يك پاسخ فيزيولوژيك منتشر مى‏شود. غدد فوق كليوى (بخش مركزى) كه به هنگام قرار گرفتن در شرايط استرس با فعاليت سيستم سمپاتيك فعال مى‏شوند و وظيفه ترشح آدرنالين و نورآدرنالين به داخل خون را به عهده دارند. اين مواد باعث تشديد اثرات نورونهاى سمپاتيك مى‏شوند. بالا رفتن ضربان قلب، افزايش فشار شريانى، افزايش قدرت انقباضات عضله قلبى، انقباض عروقى كه به سمت پوست و سيستمهاى گوارشى مى‏روند و متقابلاً افزايش ميزان جريان خون به مغز، قلب و عضلاتى كه مشغول فعاليت شديد هستند، جزو آن دسته از پاسخهاى فيزيولوژيك عمومى است كه در شرايط استرس در اثر فعاليت اين سيستم به محرك داده مى‏شود. دستگاه عصبى سمپاتيك همچنين باعث گشاد شدن مردمك چشم، كاهش فعاليت سيستم گوارشى از طريق كاهش حركت آن و انقباض اسفنكترها مى‏شود. اين سيستم با افزايش ميزان گليكوليز، قند خون را افزايش مى‏دهد. در اثر فعاليت سيستم سمپاتيك جريان خون مغز افزايش يافته و باعث تشديد فعاليتهاى روانى مى‏گردد. ترشحات غدد عرق افزايش، ولى غدد اشكى و بزاقى كاهش مى‏يابد و بالاخره اينكه طحال گلبولهاى قرمز بيشترى را در جريان خون آزاد خواهد كرد. بنابراين، به طور خلاصه اينكه عملكرد اصلى سيستم سمپاتيك تحرك بخشيدن به بدن در شرايط اضطرارى و استرس مى‏باشد.

به طور كلى، سيستم عصبى پاراسمپاتيك يك سيستم اختصاصى با واكنش كند است، كه بيشتر تمايل به ذخيره انرژى دارد. اين سيستم مى‏تواند همزمان با سيستم سمپاتيك در شرايط تهاجم و گريز فعال شود. تحريك سيستم عصبى پاراسمپاتيك داراى اثرات مخالف با سيستم سمپاتيك است و باعث نگه داشتن موجود زنده در يك وضعيت آرام و بدون تنش مى‏شود. ميزان ضربان قلب و فشار خون را كاهش داده، باعث افزايش فعاليت گوارشى، انقباض مجراى برونشى و انقباض مردمكها مى‏گردد. فعاليتهاى ذهنى در اثر فعاليت اين سيستم نيز كاهش مى‏يابد. به هنگام ترس شديد قطعات ساكرال اين سيستم ممكن است باعث تخليه غير ارادى مثانه و ركتوم گردند. در حين فعاليتهاى جنسى سيستم پاراسمپاتيك ايجاد نعوظ در آلت و كليتوريس را كنترل كرده و شاخه‏هاى سمپاتيك متقابلاً به انزال كمك مى‏نمايد. عليرغم دانشى كه هم اكنون در رابطه با اين دو بخش سيستم اتونوميك وجود دارد، لازم است كه مطالب بيشترى راجع به عملكرد اين سيستم دانسته شود. براى نمونه به نظر مى‏رسد كه ارتباط پيچيده‏اى بين اعصاب آوران احشايى و پوستى با سيستم اتونوميك سمپاتيك وجود دارد. به همين علت تحريك حسى بعضى از نقاط پوست مى‏تواند بر روى فعاليت بعضى از ارگانهاى داخلى اثر بگذارد. تحقيقات در سالهاى اخير نشان داده است كه سيستم اتونوميك را مى‏توان از طريق تكنيك‏هاى تسهيلى و مهارى، دستكارى كرد. از نظر درمانى، محققى به نام Gellhorn فاكتورهاى فيزيولوژيك و آناتوميكى را تشريح كرده است كه در شرايط استرس و استراحت مؤثر هستند.

قرار گرفتن در حالات ترس و تهاجم، فعاليت سيستم سمپاتيك را افزايش داده و باعث تحريك كورتكس و افزايش تون عضلانى مى‏شود. اين محقق اين واكنش را تحت عنوان پاسخ ارگوتروپيك بيان نموده است. طرف ديگر اين جريان حالتى است كه افزايش فعاليت پاراسمپاتيك را با آرامش كورتكس و كاهش تون عضلانى توأم مى‏نمايد. اين حالت نيز تحت عنوان پاسخ ترفوتروپيك شناخته مى‏شود. بر اساس يافته‏هاى فوق است كه تراپيست بايد در حين استفاده از تكنيك‏هاى مهارى و تسهيلى مشخص نمايد كه بيمار در كجاى اين طيف ارگوتروپيك- ترفوتروپيك قرار گرفته است.
اگر هدف در درمان كاهش سفتى عضلانى است بيمار را بايد به طرف انتهاى تروفوتروپيك يعنى به طرف فعاليت بيشتر سيستم پاراسمپاتيك سوق داد و در صورتى كه هدف تشويق يادگيرى يا افزايش تون عضلانى است،فعاليت بايد محرك بوده و با پاسخهاى ارگوتروپيك و افزايش فعاليت سيستم سمپاتيك سازگار باشد. به اين معنى كه نوع تكنيك درمانى بايد در جهت افزايش فعاليت سيستم سمپاتيك باشد تا بيمار را به انتهاى ارگوتروپيك طيف گفته شده سوق دهد.

منبع:
از کتاب ساختار و عملکرد سیستم عصبی-عضلانی به ترجمه و تدوین نویسنده وبلاگ(فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار).چاپ فجر.بهار ۱۳۸۵(چاپ اول)
منابع:
-آمرى نيا، رضا؛ بهروزى راد، نازيلا ترجمه ساختمان و عمل مغز و اعصاب پرفسور ويليام ويليس. مؤسسه انتشارات تلاش.
-نراقى، محمد على؛ حاجى حسينى، داود ترجمه نوروآناتومى W.C. Wongck. انتشارات جعفرى
.-جامعى، بهنام (زير نظر دكتر حسن عشايرى) كاربرد نوروفيزيولوژى در توانبخشى. انتشارات دانشگاه علوم پزشكى ايران.

منبع تصویر:http://users.rcn.com/

مطالب مرتبط:

سیستم لیمبیک (Limbic system)

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

برچسب‌ها: دستگاه عصبی, دستگاه عصبی سمپاتیک چیست, دستگاه عصبی خودکار, دستگاه عصبی اتونوم

+ نوشته شده در پنجشنبه بیست و ششم اسفند ۱۳۸۹ ساعت 1:44 توسط فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار |

فیزیوتراپیست احمد موذن زاده در گفت‌وگو با خبرگزاری دانشجویان ایران (ایسنا)

جهت دسترسی به سایت فیزیوتراپیست احمد موذن زاده به لینک زیر مراجعه نمایید:

http://moazenzadeh.com

مصاحبه فیزیوتراپیست احمد موذن زاده عضو شوراي عالي نظام پزشكي با خبرگزاری ایسنا

تاكيد بر ضرورت راه‌اندازي دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي

تاخير در راه‌اندازي اين دوره موجب عقب‌ماندگي علمي مي‌شود

عضو كميته پيگيري دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي انجمن فيزيوتراپي ايران، خواستار راه‌اندازي مقطع دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي شد و گفت: متاسفانه هر چه راه‌اندازي اين دوره به تاخير افتد از نظر علمي عقب مي‌مانيم.

فیزیوتراپیست احمد موذن زاده در گفت‌وگو با خبرنگار صنفي آموزشي خبرگزاري دانشجويان ايران (ايسنا)، با بيان اينكه كشور آمريكا از سال 2000 ارتقاء مقطع فيزيوتراپي به دكتراي حرفه‌اي را اعلام كرد، اظهاركرد: البته اين دوره همچنان در كشورهاي منطقه نيز راه‌اندازي شده است.

وي با بيان اينكه در چند دهه اخير رشته فيزيوتراپي به شدت پيشرفت كرده است و در مقطع ليسانس و كارشناسي ارشد نمي‌گنجد، تصريح كرد: در اين شرايط نمي‌توان آموزشهاي روز دنيا را در مقطع كارشناسي گنجاند؛ چرا كه مدت اين دوره كوتاه است.

عضو شوراي عالي نظام پزشكي با تاكيد بر اينكه بايد آموزش‌هاي مناسب را بر اساس استانداردهاي روز ارائه كرد، خاطرنشان كرد: در اين راستا دانشجويان خواستار ارتقاء سطح علمي اين رشته هستند تا بتوانند خدمات بهتري ارائه كنند.

وي با اشاره به روند پيشنهاد راه‌اندازي دوره دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي، گفت: با بررسي‌ها و تلاش‌هاي زياد پروپوزال اين طرح نوشته شد و در اختيار دپارتمان‌هاي دانشگاه‌هاي مختلف كشور قرار گرفت و درخواست ايجاد اين دوره توسط دپارتمان‌هاي مختلف اعلام شد و در نهايت زمان وزارت دكتر لنكراني ضرورت ايجاد دوره دكتراي حرفه‌اي فيريوتراپي در شوراي عالي برنامه‌ريزي تصويب شد.

موذن زاده افزود: در حال حاضر با گذشت يكسال و 10 ماه از آن مصوبه متاسفانه شاهد پيشرفت اجرايي شدن اين دوره نبوديم.

وي با تاكيد بر ضرورت ايجاد اين دوره، خاطرنشان كرد: تا زماني كه دوره دكتري حرفه‌اي فيزيوتراپي راه‌اندازي نشود نه تنها ارائه خدمات بر اساس استاندارها نمي‌تواند باشد، بلكه با اين عدم ارتقاء، كشورهاي منطقه از ما جلو مي‌زنند كه اين خطر بسيار جدي براي كشور است.

عضو كميته پيگيري دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي انجمن فيزيوتراپي ايران با بيان اينكه در كشور 6 هزار فيزيوتراپيست شاغل در كشور فعاليت مي‌كند، اظهاركرد: اين در حاليست كه كشور آمريكا بيش از 150 هزار شاغل در اين دوره دارند.

وي افزود: در صورت عدم ايجاد اين دوره، اين خطر وجود دارد كه فارغ‌التحصيلان براي ادامه تحصيل به كشورهاي همجوار مهاجرت كنند و از آنجايي كه در آن كشورها شرايط اشتغال براي آنان مطلوب است و ممكن است ماندگار شوند، اين موضوع موجب از دست دادن نيروي كار در كشور مي‌شود.

موذن زاده با بيان اينكه كشور به سمت جامعه سالمندي پيش مي‌رود كه مطمئنا پاسخ به اين قضيه ايجاد دوره دكتراي حرفه‌اي اين رشته است، اظهار كرد: متاسفانه هر چه راه‌اندازي اين دوره به تاخير افتد از نظر علمي عقب مي‌مانيم.

عضو شوراي عالي نظام پزشكي با اعلام آمادگي دانشگاه علوم پزشكي شيراز براي راه‌اندازي دوره دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي، گفت: ايجاد اين دوره به هيچ وجه همپوشاني با هيچ رشته ديگر ندارد و وارد حيطه پزشكي نمي‌شود؛ بلكه فقط ارتقاي علمي مدنظر است.

وي با اشاره به خواسته دانشجويان مبني بر راه‌اندازي دوره دكتراي حرفه‌اي، اظهاركرد: حساسيت دانشجويان در اين مورد به جاست و اين طرح مورد حمايت انجمن فيزيوتراپي، بورد فيزيوتراپي و سازمان نظام پزشكي است.

منبع:خبرگزاری ایسنا

مطالب مرتبط

فیزیوتراپی و کاربردهای آن

برچسب‌ها: ضرورت راه‌اندازي دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي, فیزیوتراپیست احمد موذن زاده, دكتراي حرفه‌اي فيزيوتراپي, سالمندی و دکترای حرفه ای فیزیوتراپی

+ نوشته شده در جمعه بیستم اسفند ۱۳۸۹ ساعت 21:33 توسط فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار |

سل ستون فقرات پشتی و کمری

سل ستون مهره اي پشتی و كمري در گذشته يكي از شايعترين اشكال سل اسكلتي بود و هنوز هم در برخي از كشور هاي شرقي شايع است. اما در حال حاضر اين نوع عفونت در كشور هاي غربي بندرت ديده ميشود.

پاتولوزي:
عفونت سل در حاشيه قدامي جسم مهره اي و در نزديكي ديسك بين مهره اي نيز در مراحل اوليه بيماري درگير ميگردد. وسعت تخريب استخواني بطور گسترده اي از موردي به مورد ديگر تفاوت مي كند. بطور شايع تخريب كامل يكي از ديسكهاي بين مهره اي همراه با تخريب نسبي دو مهره مجاور( اغلب در قسمت قدامي) رخ ميدهد. ولي ممكن است اين تغييرات به چند سگمان مهره اي گسترش يابند يا فقط به يك ديسك بين مهره اي محدود باشند. و هيچگونه نشانه اي از درگيري استخوان وجود نداشته باشد. كلاپس قدامي مهره هاي درگير منجر به كيفوز زاويه دار ميشود.

تشكيل آبسه بطور معمول رخ ميدهد. چرك ايجاد شده در ناحيه توراسيك در اطراف ستون فقرات جمع مي گردد و منجر به تشكيل آبسه پارا اسپاينال دوكي شكل ميشود. يا اينكه به طرف سطح در بين دنده ها راه پيدا مي كند.چرك ايجاد شده در قسمت تحتاني توراكس يا ناحيه كمري از پشت غلاف فاسيائي عضله پسواس به طرف پائئين حركت مي كند و عموما به كمپارتمان پشت فاسياي ايلياك راه پيدا مي كند و منجر به تشكيل آبسه اي قابل لمس در حفره ايلياك مي شود( آبسه پسواس). گاهي اوقات اين آبسه در قسمت خلفي يا ناحيه ران بوجود مي آيد. همانند اغلب موارد سل اسكلتي، التهاب ايجاد شده شدت كمي دارد و به جاي سير حاد سير مزمني را نشان ميدهد. بنابراين اصطلاح آبسه سرد براي نشان دادن چركي شدن آهسته آبسه بكار مي رود.

آثار ثانويه:
آبسه يا توده حاوي بافت گرانولاسيون به مجراي نخاع دست اندازي مي كند و ممكن است منجر به ايجاد تداخل با طناب نخاعي يا اعصاب نخاعي گردد. در موارد كيفوز شديد طولاني مدت گهگاه طناب نخاعي در اثر لبه استخواني موجود در محل دفرميته آسيب ميبيند.

ويزگيهاي باليني:
سل ستون فقرات توراسيك يا كمري در بزرگسالان جوان بيشترين شيوع را دارد. ممكن است يك يا چند مورد از علائم زير وجود داشته باشد:
1- كمر درد
2- سفتي پشت
3-دفرميتي قابل مشاهده پشت( كيفوز)
4- تورم موضعي ( آبسه)
5- ضعف پاها يا اختلال عملكرد احشائي در اثر درگيري طناب نخاعي

در معاينه باليني بيمار اغلب بدحال بنظر ميرسد. ممكن است نوعي كيفوز زاويه دار قابل مشاهده يا قابل لمس وجود داشته باشد. در لمس محكم يا دق مهره هاي درگير حساسيت موضعي كشف ميشود. همه حركات ستون فقرات بطور قابل توجهي محدود ميشوند و هنگاهي كه بيمار سعي در حركت دادن ستون فقرات خود ميكند عضلات ستون فقرات به حالت اسپاسم حفاظتي در مي آيند. گاهي اوقات آبسه اي بر روي ديواه توراكس و يا در پهلو حفره ايلياك يا قسمت فوقاني ران يافت ميشود. ممكن است نشانه هاي كمپرسيون طناب نخاعي( پاراپلزي POTT) يا ضايعه ريشه هاي عصبي وجود داشته باشند. اغلب ضايعات سلي در ساير نقاط بدن تظاهر پيدا ميكنند.

تصوير برداري:
در بررسي راديوگرافيك، زودرس ترين علامت، باريك شدگي فضاي بين مهره اي و استئوپرز موضعي مهره هاست.سپس معمولا تخريب استخوان در حاشيه قدامي يك يا چند جسم مهره اي رخ ميدهد و منجر به كلاپس قدامي و بروز دفرميته گوه اي شكل مهره هاي درگير ميشود. تقريبا هميشه سايه اي از يك آبسه مشاهده مي گردد.. اين سايه در ناحيه توراسيك به صورت سايه پارااسپاينال دوكي شكل ديده ميشود. و در ناحيه كمري با بيرون زدگي خاجي حاشيه پسواس( معمولا در يك طرف مشخص ميشود. در مرحلخ بهبود بيماري.. حاشيه استخوانها در ناحيه تخريب يافته واضحتر ميشود و استخوانها تراكم طبيعي خود را باز مي يابند. آبسه ايجاد شده ممكن است كلسيفه شود. تصوير برداري با روزنانس مغناطيسي(MRI)... در نشان دادن هر چه واضحتر بافتهاي نرم( مخصوصا اگر علايم اختلال عملكرد طناب نخاعي وجود داشته باشند) مفيد است. سونوگرافي در تعيين وسعت آبسه مفيد واقع مي شود.

بررسي هاي آزمايشگاهي:
سرعت رسوب گلبولهاي قرمز در مرحله فعال بيماري افزايش مي يابد. تست مانتو مثبت است. گاهي اوقات ميتوان باسيلهاي سل را از چرك آسپيره شده جدا كرد.

تشخيص:
عفونت سل را بايد از موارد زير افتراق داد:
1- ساير علل كمر درد كه با تخريب موضعي استخوان يا كيفوز همراه هستند( اسپونديليت چركزاي غير اختصاصي، اسپونديليت آنكيلوزان، تومور هاي نخاعي، كمپرسيون مهره اي CALVE ،گرانولوم ائوزينو فيليك و شكستگي كمپرسيوني قديمي
2- ساير علل اختلال طناب نخاعي يا ناحيه دم اسب( پرولاپس ديسك بين مهره اي و تومور هاي ستون فقرات)

ويژگيهاي تشخيصي مهم عبارتند از : سابقه تماس با فرد مبتلا به سل يا سابقه سلي قبلي، محدوديت همه حركات ستون فقرات در اثر اسپاسم عضلاني حفاظتي، تشكيل آبسه، تغييرات راديوگرافيك اختصاصي( شامل تخريب يكي از ديسكهاي بين مهره اي كه در موارد تومور ستون فقرات بطور معمول رخ نميدهد و در بيماري CALVE نيز قابل توجه نيست و افزايش سرعت رسوب گلبولهاي قرمز.

عوارض:
عوارض سل ستون فقرات توراسيك يا كمري عبارتند از:
1- سينوس ترشحي مزمن
2- عفونت سلي ساير اعضاي بدن مانند پرده هاي مننز، كليه ها يا ريه ها
3- تداخل با طناب نخاعي و ايجاد ضعف يا فلج اندامهاي تحتاني با يا بدون اختلالات حسي يا اختلال در عملكرد مثانه و روده(پاراپلزي pott)

پاراپلزي ممكن است بصورت زودهنگام( در طي مرحله فعال بيماري) رخ دهد كه معمولا ناشي از فشار چرك يا بافت گرانولاسيون است و يا اينكه سالها پس از بهبود بيماري بوجود آيد كه در اين صورت معمولا در اثر امپدانس مكانيكي طناب نخاعي است كه در راس كيفوز بصورت تيز زاويه دار مي شود( پاراپلزي با شروع تاخيري).

پيش آگهي:
در اغلب موارد چشم انداز بيماري خوب است به شرط اينكه استفاده از داروهاي موثر ضد سل بطور زود هنگام شروع شود.در تعداد كمي از موارد، كيفوز دائمي شديدي بوجود مي ايد. همچنين در موارد كمي خطر مرگ( ناشي از انتشار عفونت به ساير اعضا يا عوارض فلج) وجود دارد. پيش آگهي بيماري در برخي از كشور هاي آسيائي و آفريقائي بد است. در برخي از اين كشور ها در مقايسه با بريتانيا، آمريكاي شمالي و جنوبي( كه بيماري در آنها خفيف است و به درمان پاسخ ميدهد)، بيماري بطور آشكارتري رخ ميدهد.

درمان:
در حال حاضر، درمان سل ستون فقرات عمدتا به علت اثر بخشي داروهاي ضد سل، در مقايسه با گذشته بيشتر به صورت سرپائي صورت ميگيرد. امروزه درمان سل ممكن است تنها مستلزم اقامت كوتاهي در بيمارستان باشد و در واقع اغلب بصورت كاملا سرپائي صورت ميگيرد.در مان بيماري بسته به طبيعت ضايعه بوجود آمده و امكانات در دسترس ممكن است بصورت نگهدارنده يا از طريق جراحي صورت گيرد.

در مان نگهدارنده:
در مان نگهدارنده عمدتا متكي بر استفاده از عوامل ضد سل است كه به مدت 12- 9 ماه و به صورت بي وقفه ادامه مي يابد.
درمان موضعي ستون فقرات ممكن است نخست با استفاده از زاكت گچي يا كرست تقويت شده( براي تسكين درد) صورت گيرد.
اما در بسياري از مراكز هيچ گونه حمايتي از پشت بيمار صورت نميگيرد. به محض اينكه درمان بيماري شروع شد، بيمار تشويق ميشود تا بلند شود و قدم بزند. درمانهاي كمكي ممكن است در برخي از حالات( عمدتا براي تخليه آبسه صورت گيرد) ضرورت پيدا كند.

1- آبسه هاي سطحي بايد آسپيره شوند يا با انجام برش كوچك و سپس بخيه زدن فوري زخم تخليه گردند.
2- آبسه هاي پاراسپاينال ناحيه توراسيك را ميتوان از پشت و با برداشتن سرو گردن دنده ها و زوايد عرضي مجاور آنها تخليه كرد( كوستوترانسوركتومي)

با استفاده از اين روشهاي درماني ميتوان بهبود رضايت بخش بيماري را در تعداد زيادي از بيماران انتظار داشت اما درجاتي از كيفوز همچنان باقي ميماند.

درمان جراحي:
درمان جايگزين ديگر جراحي تهاجمي است كه در سال 1960 توسط hodgson و همكاران( از هنگ كنگ) توصيه شد.اين اقدام ممكن است منجر به بهبود سريعتر بيماري شود.قسمت درگير ستون فقرات از ناحيه جلو نمايان ميگردد و همه استخوانهاي مبتلا برداشته مي شوند. سپس شكاف ايجاد شده با گرافتهاي استخواني پر ميشود. عوامل ضد باكتريائي كمكي نيز تجويز ميشود. با استفاده از اين روش مدت درمان كوتاه تر ميشود و اغلب ميتوان از بروز كيفوز پيشگيري كرد يا كيفوز بوجود آمده را اصلاح نمود.

بهبود پاراپلزي:
اگرپاراپلزي بوجود آمده در اثر كمپرسيون طناب نخاعي، پس از شروع درمان ضد باكتريائي، بهبود سريعي را نشان ندهد، بايد با انجام جراحي فشار وارد شده به مجراي نخاع را برطرف كرد. گاهي اوقات تنها با انجام كوستوترانسورسكتومي مخصوصا اگر آبسه پارااسپاينال عامل اصلي بروز كمپرسيون باشد ميتوان فشار وارد شده به مجراي نخاع را برطرف كرد. تخليه كامل چرك ،بافتهاي نكروتيك و استخوانهاي مبتلا از ناحيه پوشش(theca) ستون فقرات ازطريق رويكرد قدامي يا از مسير خارجي( بصورت برداشتن يكطرفه پايكهاي سه يا چهار عدد از مهره ها... روش قابل اعتماد تري براي رفع فشار از مجراي نخاع است.

ارزيابي بهبود بيمار:
نشانه هاي فروكشي بيماري عبارتند از: سلامت عمومي خوب، كاهش سرعت رسوب گلبولهاي قرمز، توقف روند تخريبي استخوانها و سفت شدن حاشيه هاي استخواني( كه در راديوگرافي ديده ميشود).

منبع: سایت ایران سلامت

مطالب مرتبط:

سل (Tuberculosis)

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

سل ستون فقرات پشتی و کمری

برچسب‌ها: سل ستون فقرات, علائم سل ستون فقرات, سل ستون فقرات پشتی, سل ستون فقرات کمری

+ نوشته شده در دوشنبه نهم اسفند ۱۳۸۹ ساعت 11:2 توسط فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار |

سل (Tuberculosis)

امروزه علي رغم وجود داروهاي مؤثر و وسايل تشخيصي مجهز، سل یا TB که معرف Tubercles bacillus است، هنوز بعنوان يكي از بزرگترين قاتلين انسانها باقي مانده است. بيماري سل هر ساله انسانهاي بيشتري را نسبت به تمام سالهاي گذشته بسوي مرگ مي برد.

درحال حاضر در بين بيماريهاي ميكروبي، بيماري سل شايعترين عامل كشنده بالغين (حتي بيشتر از ايدز و مالاريا ) در تمام دنيا مي باشد. عدم حمايت دولت ها و نقصانهاي موجود در سيستمهاي بهداشتي درماني در كنترل بيماري سل تنها علل شكست جهاني در برابر تهاجم بيماري سل نمي باشند بلكه ظهور ايدز و نيز در بسياري از موارد پزشكان و سيستم بهداشتي كشورها بعلت تاخير در تشخيص مسئول شناخته مي شوند و مورد انتقاد قرار ميگيرند.

تاكنون يك سوم جمعيت جهان (2 ميليارد نفر) با ميكروب سل آلوده شده اند و سالانه10 ميليـون مورد جديد سل بروز مي كند و به موارد قبلي افزوده ميگردد و در حال حاضر بيش از20 ميليون نفر مبتلا به بيماري سل هستند.

در هر ثانيه يك نفر به باسيل سل آلوده مي شود.

در هر 4 ثانيه يك نفر به بيماري سل مبتلا مي شود.

در هر 10 ثانيه يك نفر بعلت بيماري سل فوت مي كند.

هيچ بيماري ديگري همانند سل به اقتصاد جامعه لطمه نمي زند.

متاسفانه 95% موارد بيماري و 98% موارد مرگ از سل ، در كشورهاي در حال توسعه رخ مي دهد و اين در حا لي است كه 75% آنها در گروههاي سني كه از نظر اقتصادي فعال هستند يعني (50 ـ 15 ) سالگي رخ مي دهد.

سل سالانه نزديك به 300 هزاركودك را به كام مرگ مي برد.

در كشور ايران در سال 1382 تعداد 10678 نفر مبتلا به سل تشخيص داده شده اند(بروز 16.22 در يكصدهزار). از اين تعداد 5117 نفر اسمير مثبت بود (بروز 7.7 در يكصدهزار) اين در حالي است كه سازمان بهداشت جهاني بروز اسمير مثبت در ايران را 13 نفر در يكصدهزار برآورد كرده است يعني بيماريابي ما در حال حاضر ضعيف است. مشاهده ميشود كه بيماريابي در كشور ما بسيار ضعيف است كه در اين مورد بهورزها و كاردانهاي بيماريها وظيفه ويژه اي را به عهده دارند.

دلايل اصلي افزايش وسعت جهاني سل شامل موارد ذيل مي باشد:

1) فقر در جمعيتهاي مختلف؛ نه فقط در كشورهاي در حال رشد بلكه حتي گروههاي خاص در كشورهاي پيشرفته

2) تغييرات جمعيتي، همانند افزايش جمعيت جهان، تغييرات هرم سني جمعيت بويژه مهاجرتها و جابجاييهاي وسيع جمعيت در جهان

3) پوشش بهداشتي نا مناسب و ناكافي، بخصوص در كشورهاي فقير و گروههاي آسيب پذير در همه كشورها

4) كنترل نا موفق، يا فقدان برنامه كنترل سل، كه موجب عدم موفقيت دربيماريابي، پيگيري و كاهش ميزان بهبودي مي گردد.

5 ) همزماني سل و اپيدمي ايدز در برخي كشورها بخصوص كشورهاي آفريقايي وآسيايي

سل و انواع آن:

سل يك بيماري عفوني است كه در اثر مجموعه مايكوباكتريوم ها ي سلي ( يعني هر كدام از مايكوباكتريوم هاي توبركلوزيس، بوويس و آفريكانوم ) ايجاد مي شود. بيماري در اكثريت موارد ناشي از مايكوباكتريوم توبركلوزيس (يعني نوع انساني ) است.

سل مي تواند تقريبا تمام اعضاي بدن را مبتلا سازد ولي شايع ترين شكل بيماري سل ريوي است راه انتقال عفونت تقريبا هميشه از راه تنفس است ولي ميكروب سل پس از ورود به ريه و ايجاد ضايعه اوليه مي تواند از طريق جريان خون، عروق لنفاوي، برونشها و يا در اثر مجاورت مستقيماً به ديگر قسمت هاي بدن منتشرشود. بدين ترتيب بيماري به دو شكل در انسان تظاهر مي كند:

1 ) سل ريوي :

در صورتيكه بيماري سل پارانشيم ريه را درگير كرده باشد به آن ” سل ريوي“ اطلاق مي گردد.

سل ريوي بيش از 80 % موارد ابتلا به سل را تشكيل مي دهد و نزد بالغين غالباً همراه با اسميرخلط مثبت (يعني حاويAFB) است كه در آن صورت به شدت قابل سرايت مي باشد. مواردي كه در آنها خلط در آزمايش مستقيم منفي يا فقط در كشت مثبت باشد، كمتر مسري است.

2) سل خارج ريوي :

به ابتلاي ساير اعضاي بدن به غيراز ريه ها سل خارج ريوي اطلاق مي گردد؛ كه شامل گره هاي لنفاوي بدن از جمله مدياستن، پلور، استخوانها و مفاصل(مخصوصاً ستون فقرات)، مجاري ادراري- تناسلي، سيستم عصبي (مننژ)، روده ها و ديگر اعضا است.

سل خارج ريوي بندرت به افراد ديگر انتقال مي يابد.

شدت بيماري سل بر اساس تعداد باسيل، وسعت بيماري و محل آناتوميك تعيين مي شود. مشخص كردن شدت بيماري در توجه خاص به بيماران بدليل احتمال مرگ و مير بيشتر در آنان ( مثل پريكارديت)‌ يا بوجود آمدن معلوليت و ناتواني(براي مثال سل ستون مهره ها و مننژيت سلي) اهميت دارد.

اشكال سل خارج ريوي كه به عنوان اشكال شديد طبقه بندي مي شوند شامل موارد ذيل مي باشد: مننژيت ، سل ميلير، پريكارديت، پلورال افيوژن دو طرفه يا شديد، سل ستون مهره ها، سل دستگاه گوارش و سل دستگاه ادراري تناسلي.

در شكل ريوي نزدكودكان، اغلب بدست آوردن خلط ممكن نبوده و نتيجه آزمايش خلط يا شيره معده معمولاً حتي در كشت نيزمنفي مي باشد لذا تشخيص عمدتاً بر تاريخچه باليني، سابقه تماس كودك با فرد مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت(مخصوصاً در خانواده )، راديوگرافي سينه و تست توبركولين استوار است.

انتقال عفونت :

بيماري سل معمولاً توسط فردي كه مبتلا به سل ريوي مسري -يعني اسمير خلط مثبت- (سل حنجره نيز - گرچه در گروه خارج ريوي طبقه بندي مي شود - از جمله موارد بسيار مسري سل محسوب مي گردد) است به افراد سالم انتقال پيدا مي كند. اين بيماران با سرفه يا عطسه قطرات ريز حاوي ميكروب را در هواي اطراف خود پخش مي كنند، ذرات بزرگتر مي توانند تا چند ساعت در هوا معلق بمانند وسپس در قسمت هاي بالاي دستگاه تنفسي جاي گيرند كه اغلب توسط سيستم موكوسي - مژكي به بيرون رانده مي شوند و يا بلع مي گردند؛ ولي ذرات كوچكتر قادرند تا آلوئول هاي ريوي شخص سالمي كه هواي آلوده را استنشاق مي كند راه يافته ودر صورت استقرار و تكثير ايجاد عفونت نمايند.

توجه: وسايلي كه براي بيماران مسلول استفاده ميشوند (از جمله ليوان، قاشق وچنگال، حوله و ملحفه و ... ) در انتقال مايكوباكتريوم توبركولوزيس نقشي ندارند، بنابر اين نيازي به جداسازي وسايل و لوازم بيماران مسلول نيست.

لازم به ياد آوري است كه از افراد در تماس با بيماران مسري باستثناي مجاورين نزديك در داخل يا محوطه كوچك تعداد نسبتا كمي دچار عفونت مي شوند و از افراد عفونت يافته نيز تعداد كمي ( 5 تا10%) درطول عمر خود دچار بيماري ميشوند ( كه نيمي از اين موارد در طول 2 تا 5 سال اول اتفاق مي افتد (. بدين منظور در اين مجموعه دو واژه فرد آلوده (عفونت يافته ) و بيمار مكررا بكار ميرود كه عبارتند از:

فرد آلوده عبارت است از فردي كه ميكروب سل وارد بدن وي شده ولي بيماري در او ظاهر نگشته است. در حال حاضر ملاك تشخيص اين افراد داشتن تست توبركولين مثبت ميباشد.

فرد بيمار عبارت است ازفردي كه ميكروب سل پس از ورود (بترتيبي كه در بالا شرح داده شد) و تكثير در بدن وي، تظاهرات بيماري را ايجاد كرده باشد.

علايم سل

در چه مواردي بايد به وجود بيماري شك كرد؟

شايعترين علامت ابتلا به بيماري سل ريوي سرفه پايدار به مدت دو هفته يا بيشتر است كه معمولاً همراه خلط و گاهي خلط خوني مي باشد و ممكن است علايمي از جمله تنگي نفس و درد قفسه سينه نيز وجود داشته باشد.

علايم عمومي و مشترك در بيماري سل عبارتنداز: تب،كاهش اشتها،كاهش وزن، بي حالي، تعريق شبانه، خستگي زودرس و ضعف عمومي. سابقه تماس با بيمار خلط مثبت (بويژه نزدكودكان و بالغين جوان) شك به سل را بيشتر تقويت مي كند.

علايم سل خارج ريوي بستگي به عضو مبتلا دارد مثلاً:

· درد قفسه سينه و تنگي نفس در سل پلور

· بزرگ شدن و احيانا خروج چرك از گره هاي لنفاوي سلي

· درد و تورم در سل مفصلي و تغيير شكل در سل استخوان ها ( مانند زاويه دار شدن ستون فقرات و اختلال حركتي در اندام ها )

· سردرد ، تب و سفتي گردن در مننژيت سلي

· اختلال ادراري و پيدايش خون در ادرار در سل دستگاه ادراري

· نازايي در سل اعضاي تناسلي

بيماريابي:

بيماريابي غير فعال: بيماريابي سل اصولاً غير فعال است، بدين معني كه از ميان بيماراني كه به مراكز بهداشتي درماني و ساير مراكز درماني دولتي و غير دولتي مراجعه مي كنند موارد مشكوك شناسايي و بطور مناسب مورد بررسي قرار ميگيرند؛ البته بايد ياد آوري كرد كه اساس برنامه بيماريابي مبتني بر يافتن بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت مي باشد.

بيماريابي فعال: بيماريابي فعال اصولا براي افراد در معرض تماس با بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت در منزل يا در محل كار (بخصوص كودكان) انجام مي شود. ساير گروههايي كه ممكن است تحت بيماريابي فعال قرار بگيرند شامل :

× جمعيتهاي متراكم: زندانها، سربازخانه ها، مراكز بازپروري، اردوگاهها وغيره

× بيماران مبتلا به ضعف سيستم ايمني: از جمله بيماران مبتلا به عفونتHIV، نارسايي كليه و ديابت كنترل نشده و بيماران تحت درمانها ي تضعيف كننده سيستم ايمني از جمله: داروهاي شيمي درماني، كورتيكواستروئيدها.

× كاركنان سيستم بهداشتي درماني بخصوص كاركنان آزمايشگاه سل كه با خلط سروكار دارند

يكي از وظايف بسيار مهم كاردان بيماريها نظارت بر كار بهورز در زمينه بيماريابي سل است.. گروههايي كه بيشتر در معرض خطر هستند مثلا افراد مسن، كودكان، افراد داراي سوء تغذيه و معتادان و افرادي كه در خانواده آنها بيمار مبتلا به سل وجود داشته است بايد بيشتر مدنظر باشند.

گرفتن نمونه خلط مناسب قدم اصلي در تشخيص سل است

زمان نمونه گيري:

نمونه اول: (First spot specimen): در اولين مراجعه بيمار و زير نظر پرسنل بهداشتي دريافت مي شود.(يعني بيماري كه به شما مراجعه ميكند و سرفه و خلط دارد را در همان لحظه از او نمونه خلط بگيريد)

نمونه دوم(Early morning specimen ): در همان روز اول يك ظرف خلط به بيمار داده مي شود تا فردا صبح زود، خلط صبحگاهي خود را در آن جمع آوري كرده و به واحد بهداشتي بياورد.

نمونه سوم(Second spot specimen ): در مراجعه روز دوم به واحد بهداشتي پس از تحويل نمونه دوم يك نمونه خلط ديگر در جا از او دريافت مي شود.

سه نمونه را در سه روز متوالي نيز ميتوان گرفت.

روش گرفتن خلط به صورت زير است:

بهتر است نمونه ها در محلي با تهويه مناسب ترجيحا در فضای باز جمع آوري گردد. بيمار قبل از دادن نمونه بايد چندين نفس عميق کشيده و سرفه های آرام داشته باشد تا حجم کافی خلط در ريه جمع گردد و در نهايت خلط خود را درون قوطی بريزد.

در صورتی که بيمار نتواند با سرفه خلط خود را خارج کند بيمار بايد طوری بخوابد که صورت او رو به پايين بوده و سرش پايين تر از سينه قرار گيرد. بيمار پس از يک دم عميق نفس خود را نگه داشته سپس با بازدمی محکم خلط خود را خارج کند و اين کار تا دريافت نمونه کافی از خلط بايد ادامه يابد. ميتوان با ضربات آهسته با كف دست به پشت بيمار به مدت چندين دقيقه همراه با نفسهاي عميق بيمار را در دادن نمونه خلط كمك كرد.

توجه: نمونه اي كه زير نظر كارمندان بهداشت جمع آوري مي شود بهتر از نمونه اي است كه توسط بيمار بدون هر گونه راهنمايي بدست مي آيد. بهتر است نمونه ها در محلي با تهويه مناسب ترجيحا در هواي باز جمع آوري گردد.

نمونه ها بايد در اسرع وقت به آزمايشگاه ارسال گردد. بررسي نمونه اخذ شده از نظر كيفيت و بررسي قوطي خلط از نظر بسته بودن درب آن الزامي است. نمونه هايي كه آب دهان هستند بايد تكرار گردد و اين كار تا دادن نمونه مناسب تكرار گردد.

در كودكان تشخيص سل مشكل است و در آنها علايم سل به وضوح بزرگسالان نيست. كودكان ميتوانند با سرفه مزمن، تب يا عدم رشد مراجعه كنند. در كودكان تماس با فرد داراي سل يا داراي سرفه مزمن ميتواند شك به سل را برانگيزد.

بيماريابي فعال: بيماريابي فعال (با مراجعه به منزل و معاينه تمام افراد خانواده) اصولا براي افراد در معرض تماس با بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت در منزل يا در محل كار (بخصوص كودكان) انجام مي شود.

تشخيص:

براي اينكار از فرد مشكوك به بيماري مي بايست ” سه نمونه خلط “ در عرض 2 تا 3 روز جمع آوري و مورد آزمايش ميكروسكپي قرار داد:

· در صورت مثبت بودن نتيجه آزمايش خلط، مناسب است در عرض 24 ساعت از طريق تلفن يا نمابر به محل بيماريابي اطلاع داده شود.

در صورتيكه جواب دو نمونه از سه نمونه خلط ارسالي در آزمايش مستقيم مثبت باشد بيمار بعنوان خلط مثبت طبق برنامه تحت درمان قرار خواهد گرفت.

در صورتيكه پاسخ يكي از نمونه ها مثبت باشد و نشانه هاي باليني و راديولوژيك با بيماري سل مطابقت داشته باشد با نظر پزشك معالج ميتوان درمان ضد سل را آغاز كرد.

اگر نمونه هاي خلط، كلاً منفي باشد براي بيمار درمان غير اختصاصي به مدت 10 تا 14 روز تجويز مي گردد و پس از آن چنانچه بهبودي حاصل نشده باشد و علايم باليني پايدار باقي بماند، سه نمونه مجدد خلط، همانند نوبت اول تكرار شود كه در صورت دريافت جواب مثبت (حداقل دو تا از نمونه ها)، بيمار بعنوان سل خلط مثبت معالجه و پيگيري ميگردد؛ مگر آنكه فقط يكي از نمونه ها مثبت شده باشد كه در صورت همراهي آن با راديوگرافي منطبق با سل ريه باز بيمار تحت عنوان سل ريوي با اسمير خلط مثبت تحت درمان قرار مي گيرد و اگر جواب منفي باشد و نشانه هاي راديولوژيك با بيماري سل مطابقت داشته باشد بيمار بعنوان سل ريوي خلط منفي با نظر پزشك تحت درمان قرار مي گيرد.

در اطفال چنانچه اسمير شيره معده مثبت باشد بيمار تحت عنوان سل ريوي با اسمير خلط مثبت ثبت مي گردد

تشخيص سل خارج ريوي:

بسته به عضو گرفتار به كمك آزمايشهاي باكتريولوژيك، راديولوژيك، بافت شناسي و ساير روشهاي تكميلي ديگرتوسط پزشك معالج تشخيص داده ميشود.

انواع روشهاي تشخيصي درسل ريوي

اسمير خلط، كشت خلط، راديولوژي، تست توبركولين

اساس تشخيص سل ريوي آزمايش مستقيم و ساده خلط بيماران مشكوك است .

آزمايش ميكروب شناسي خلط مهمترين ، دردسترس ترين و ارزانترين وسيله تشخيص سل ريوي بويژه در بالغين ميباشد.

در اين روش نمونه خلط پس ازگسترش بر روي لام به روش رنگ آميزي ذيل نلسون مورد بررسي قرار مي گيرد (بعلت ماهيت رنگ پذيري مايكوباكتريوم ها ، به آنها باسيل اسيد فاست نيز اطلاق ميگردد).

بخاطر داشته باشيد كه :

بيماري كه بطور همزمان هم به سل ” ريوي“ وهم سل ” خارج ريوي“ مبتلا باشد به عنوان سل ريوي ثبت ميشود. ( هر چند كه در كارت درمان او هر دو نوع بيماري علامت زده مي شود)

بيماري كه بطور همزمان مبتلا به سل خارج ريوي در چند عضو شده باشد؛ عضوي كه شدت بيماري در آن بيشتر است به عنوان محل بيماري در نظر گرفته مي شود .

تعاريف استاندارد بر اساس محل ابتلا به سل و وضعيت باكتريولوژيك

سل ريوي اسميرمثبت

بيماري كه حداقل دو آزمايش اسميرخلط مثبت از نظر AFBداشته باشد.

يا بيماري كه فقط يك آزمايش اسميرخلط مثبت ازنظرAFB داشته باشد و تغييرات راديوگرافيك قفسه سينه مؤيدسل ريوي باشد.

يا بيماري كه فقط يك آزمايش اسمير خلط مثبت ازنظرAFB داشته و يك مورد نيز كشت مثبت خلط ازنظرAFB داشته باشد.

سل ريوي اسميرمنفي

بيماري كه تمام شرايط زير را داشته باشد:

بيماريكه دو سري آزمايش اسمير خلطٍ سه نمونه اي به فاصله حداقل 2 هفته انجام داده باشدو درهرسري كليه نمونه ها، ازنظرAFB منفي باشد و تغييرات راديوگرافيك قفسه سينه مؤيد سل ريوي باشد و عليرغم 10 تا 14 روز درمان آنتي بيوتيكي وسيع الطيف تغييري در حال عمومي بيمار ايجاد نشود و تصميم پزشك بر شروع يك دوره درمان كامل ضد سل باشد.

يا بيماري باعلائم مطرح كننده سل كه تمام شرايط زير را داشته باشد :

بشدت بدحال با شد و يكسري آزمايش اسميرخلط (حداقل دو نمونه اي) انجام داده باشد وكليه نمونه ها ازنظرAFB منفي باشد و تغييرات راديوگرافيك قفسه سينه مؤيد سل ريوي ( شامل تصاوير ضايعات سل ريوي با درگيري بافت بينابيني ياسل ارزني ) باشد و تصميم پزشك بر شروع يك دوره درمان كامل ضد سل باشد.

يا:

بيماريكه آزمايشات اوليه اسمير مستقيم خلط وي ازنظرAFB منفي بوده ولي آزمايش كشت خلط او مثبت گزارش شود.[1]

سل خارج ريه

به ابتلاي ساير اعضا بدن به غير از ريه ها اطلاق مي شود.

ابتلاي پلور ( پرده جنب )، گره هاي لنفاوي، استخوانها و مفاصل، دستگاه ادراري - تناسلي و مننژ در اين گروه قرار دارند.

تشخيص بر مبناي شواهد باكتريولوژيك(‌حداقل يك نمونه كشت مثبت)، پاتولوژيك( وجود تغييرات بافت شناسي به نفع سل) مطرح كننده سل فعال خارج ريوي به همراه تصميم پزشك مبني بر شروع يك دوره درمان كامل ضد سل قرار دارد.

[1] بيماري كه آزمايشات اوليه اسمير مستقيم خلط وي از نظرAFB منفي بوده ولي اسمير تهيه شده از شستشوي برونش و آلوئولها (BAL ) در وي مثبت شده باشد نيز بعنوان سل ريوي اسمير منفي تلقي مي گردد.

توجه : جهت تاييد بيماري سل ريوي با خلط منفي، وجود راديوگرافي قفسه سينه مؤيد سل ريوي ضروري مي باشد خصوصا در شرايطي كه انجام كشت خلط مقدور نباشد.

تعاريف استاندارد براساس سابقه درمان

مورد جديد	بيماري كه در گذشته هيچگاه درمان ضد سل دريافت ننموده و يا سابقه مصرف داروهاي ضد سل در او كمتر از 4 هفته باشد.
عود	بيماري كه در حال حاضر با اسمير خلط مثبت مراجعه كرده وليكن در گذشته بدليل ابتلا به هريك از اشكال بيماري سل، يك دوره درمان كامل ضد سل دريافت نموده و توسط پزشك بعنوان بهبود يافته (Cured ) و يا تكميل دوره درمان اعلام شده است.
شكست درمان	بيماري كه آزمايش مستقيم خلط وي پس از 5 ماه يا بيشتـرازشروع درمان هنوز مثبت باقي مانده باشـد و يـا در عرض همين مدت پس از منفي شدن مجدداً مثبت گردد[1]. همچنين مواردي كه در ابتداي درمان داراي اسمير خلط منفي بوده ولي پس از دو ماه درمان آزمايش خلطشان مثبت شده باشد.
درمان بعد از غيبت	بيماري كه حداقل يك ماه ازدرمان ضدسل خود را گذرانده باشد و حداقل پس از 2 ماه غيبت از درمان مجدداً با اسمير خلط مثبت جهت مداوا مراجعه كرده باشد.
وارده	بيماري كه در يك واحد گزارش دهي (شهرستـان) ديگر تحت درمـان بوده و جهت ادامـه درمان به اين واحـد منتقل شده باشد.
ساير	بيماري كه با تعاريف فوق مطابقت نداشته باشد در اين گروه طبقه بندي مي شود. لازم بذكر است موارد مزمن بيماري نيز دراين گروه قرار مي گيرند. مزمن: بيماري كه عليرغم درمان كامل مشتمل بر حداقل يك دوره رژيم درماني گروه 1 و يك دوره كامل درمان مجدد ( رژيم درماني گروه 2 ) همچنان اسميرمستقيم خلط وي مثبت باقي بماند (يا در طي درمان پس از منفي شدن مجددا مثبت گردد).

[1]طبق آخرين متون WHO ؛ آندسته از بيماراني كه تحت رژيم درماني گروه 1 قرار داشته و در پايان ماه چهارم درمان نتيجه اسمير خلطشان مثبت باشد نيز مشمول تعريف شكست درمان مي گردند؛ هر چند كه اين راهكارِ عملي هنوز در تعاريف استاندارد WHO منعكس نگرديده است.

درمان:

اساس درمان بيماري سل را درمان دارويي تشكيل ميدهد. در اكثر موارد خطر سرايت بيماري پس از دو هفته از آغاز درمان مؤثر از بين رفته و با تكميل دوره درمان منبع عفونت زا از جامعه حذف خواهد شد؛ لذا درمان بيماران مسلول تنها اقدام اساسي براي پيشگيري از گسترش بيماري محسوب شده و بهمين دليل اين درمان بطور رايگان در اختيار بيماران مبتلا به سل قرار داده مي شود.

اهداف درماني بيماران مبتلا به سل عبارتند از:

× بهبود بيماران مسلول

× پيشگيري از مرگ يا عوارض ناشي از بيماري سل

× پيشگيري از گسترش بيماري

× پيشگيري از پيدايش موارد مقاوم به درمان

× پيشگيري از پيدايش موارد عود

اصول درمان :

بمنظور اجراي درمان مؤثر بايد:

× از مجموعه مناسب داروها، با دوز كافي و براي مدت مناسب استفاده شود.

× با اجرايDOTS (درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم ) از مصرف دارو توسط بيمار مطمئن شد.

× با اجراي نظارت مستقيم بر درمان از پيدايش و بروز عوارض جانبي در بيماران جلوگيري نمود.

× با انجام آزمايش خلط در فواصل معين، روند درمان را تحت نظارت و پيگيري قرار داد.

دو نوع رژيم درماني وجود دارد:

گروه درماني يك: كه 2 ماه چهار دارويي (به اين مرحله حمله اي گفته ميشود) و 4 ماه دو دارويي (به اين مرحله نگهدارنده گفته ميشود) است.

گروه درماني دو: كه در برخي موارد مانند شكست درمان و عود گروه درماني 2 براي بيمار انجام ميشود كه رژيم 8 ماهه است به اين صورت كه 2 ماه پنج دارويي، 1 ماه چهار دارويي و 5 ماه سه دارويي خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله اي بوده و پنج ماه بعدي را نگهدارنده ميگويند)

در حال حاضر داروهاي اصلي ضد سل كه كاربرد اساسي در درمان و كنترل بيماري دارند عبارتند از:

ايزونيازيد (H ) ؛ ريفامپين (R ) ؛ پيرازيناميد (Z ) ؛ اتامبوتول (E ) ؛ استرپتومايسين (S )

شكل دارويي و مقدار تجويز روزانه داروهاي خط اول ضد سل

دارو	مقدار روزانه mg/kg	فرآورده هاي ژنريك ايران
ايزونيازيد (H )	(6 -4 ) 5	Double Scored Tablets: 100,300 mg
ريفامپين(R)	(12-8 )10	Capsules:150 ,300mg Drop:153mg/ml
پيرازيناميد(Z)	(30-20 ) 25	Scored Tablets: 500mg
اتامبوتول(E)	(20-15 )15	Double Scored Tablets: 400mg
استرپتومايسين(S)	(18-12 ) 15	For Injection :1g/vial

· با افزايش وزن بيمار در طي درمان ؛ دوز اوليه داروها ( در زمان شروع درمان ) را نبايد افزايش داد.

در برنامه DOTS ، بيماران جديد تحت درمان با رژيم كوتاه مدت شش ماهه قرار مي گيرندكه اين رژيم درماني مشتمل بر دو مرحله است:

رژيم هاي درماني:

Cat I: يا گروه درماني يك كه 2 ماه چهار دارويي (به اين مرحله حمله اي گفته ميشود) و 4 ماه دو دارويي (به اين مرحله نگهدارنده گفته ميشود) است.

Cat II: يا گروه درماني دو كه در برخي موارد مانند شكست درمان و عود گروه درماني 2 براي بيمار انجام ميشود كه رژيم 8 ماهه است به اين صورت كه 2 ماه پنج دارويي، 1 ماه چهار دارويي و 5 ماه سه دارويي خواهد بود. ( سه ماه اول درمان حمله اي بوده و پنج ماه بعدي را نگهدارنده ميگويند)

مرحله اول ( مرحله حمله اي )؛ كه بمدت دو ماه با 4 دارو ( ايزونيازيد، ريفامپين، پيرازيناميد و اتامبوتول ) بطور روزانه وتحت نظارت مستقيم يك نفر از كاركنان بهداشتي و يا فردي آموزش ديده و مطمئن انجام مي گيرد. دراين مرحله اكثر باسيل ها كشته ميشوند.

مرحله دوم ( مرحله نگهدارنده )؛ كه بمدت چهار ماه با 2 داروي ( ايزونيازيد، ريفامپين ) بطور روزانه ادامه مي يابد. لازم به ياد آوري است كه مراجعات در اين مرحله هفتگي انجام مي پذيرد، هرچند كه بر حسب شرايط مي تواند با نظارت مستقيم روزانه و يا بصورت مراجعات حداكثر دو هفته اي نيزصورت پذيرد. دراين مرحله باكتري هاي باقيمانده و باكتري هاي فاز نهفته نابود خواهند شد.

پايش روند موفقيت درمان:

مبتلايان به سل ريوي با اسمير خلط مثبت تنها گروهي هستند كه ارزيابي روند موفقيت درمانشان با انجام آزمايش اسمير خلط امكان پذير مي باشد، لذا در فواصل زماني معيني بنا به گروه درماني بيماران هر بار دو نمونه خلط تهيه و جهت انجام آزمايش مستقيم به آزمايشگاه ارسال مي گردد. ( البته روند درمان مبتلايان به سل ريوي با اسمير خلط منفي نيز در پايان مرحله درمان حمله اي , توسط انجام آزمايش اسمير خلط مورد بررسي قرارداده مي شود.)

نكته قابل توجه آنكه مثبت شدن يكي از دو نمونه خلطي كه در هر مرحله از پايش درمان بيماران تهيه مي شود، جهت اعلام مثبت بودن نتيجه آزمايش در آن مرحله كافي است.

پايش درمان بوسيله آزمايش خلط در بيماران مبتلا به سل ريوي خلط مثبت

زمان انجام آزمايش گسترده خلط	گروه درماني 1 (رژيم شش ماهه)	گروه درماني2 (رژيم هشت ماهه)
پايان مرحله حمله اي	پايان ماه دوم(سوم)	پايان ماه سوم(چهارم)
در طي مرحله نگهدارنده	پايان ماه چهارم(پنجم)	پايان ماه پنجم(ششم)
پايان درمان	در طي ماه ششم(هفتم)	در طي ماه هشتم(نهم)

در برخي موارد بعد از دو ماه درمان هنوز خلط مثبت است كه در اين افراد درمان 4 دارويي را يك ماه بيشتر ادامه ميدهند كه در اين صورت پايش درمان مطابق جدول بالا و ماههاي داخل پرانتز () انجام ميشود.

توجه 1 : مرحله حمله اي در مورد گروه 1 دو ماه است ولي اگر آزمايش اسمير خلط بيمار جديد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت در پايان ماه دوم درمان هنوز مثبت باقي مانده باشد، درمان حمله اي را تا پايان ماه سوم نيز ادامه داده ودر پايان ماه سوم آزمايش خلط را مجددا تكرار مي كنيم و سپس درمان نگهدارنده را بدون توجه به مثبت يا منفي شدن نتيجه آزمايش خلط آغاز مي كنيم.

توجه2 : مرحله حمله اي در مورد گروه 2 سه ماه است ولي اگر در پايان ماه سوم هنوز خلط بيمار مثبت باشد درمان مرحله حمله اي را تا پايان ماه چهارم ادامه داده ( بدون استرپتومايسين ) و بعد در پايان ماه چهارم آزمايش خلط را تكرار مي كنيم و اگر پاسخ هنوز مثبت باقي مانده باشد كشت خلط و آزمايش حساسيت دارويي را انجام مي دهيم ولي درمان نگهدارنده را نيز آغاز مي كنيم.

توجه 3: لازم است بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط منفي را نيز در پايان ماه دوم (مرحله درمان حمله اي) با انجام آزمايش اسمير خلط مورد بررسي قرار داد؛ حتي جهت مبتلايان به سل خارج ريوي نيز(در صورت داشتن خلط) توصيه مي شود تا در پايان ماه دوم درمان، يكبار از نظر وجود AFB مورد آزمايش قرار داده شوند تا از منفي بودن/ماندن آن اطمينان حاصل گردد. انجام اين آزمايش اساساً براي كنترل بيماران از نظر عدم ابتلا به بيماري سل ريوي با اسمير خلط مثبت است كه ممكن است در ا بتدا به آن توجه نشده ويا تشخيص داده نشده باشد.

درمان كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم (DOTS )

ميزان دستيابي به موفقيت درماني معادل 95- 90 % و حتي بيشتر است. با اجراي درمان استاندارد كوتاه مدت تحت نظارت مستقيم حداقل در طي درمان حمله اي و حداقل براي تمامي بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت ( يعني مخازن انتشار بيماري ) بايد از مصرف دارو توسط بيماران اطمينان حاصل كرد كه خوشبختانه با وجود شبكه هاي بهداشتي درماني اين امكان وجود دارد كه بيماران در نزديكترين مركز ارائه دهنده خدمات بهداشتي درماني به محل اقامت، كار يا تحصيل خود بطور سرپايي تحت درمان با نظارت مستقيم قرار گيرند.

مطلوب ترين روش جهت نظارت مستقيم بر درمان اين است كه بيماران داروهاي مصرفي هر روز خويش را در طول مرحله حمله اي رژيم درماني در برابر ديد كاركنان بهداشتي بخورند؛ در شرايطي كه چنين امري امكان پذير نباشد اجراي نظارت روزانه را مي توان بر عهده فرد مطمئن وآموزش ديده ديگري(نظير معلم مدرسه، معتمد محل و... و بعضاً يكي از افراد خانواده بيماران) قرار داد كه در اين صورت در مرحله حمله اي درمان، داروي مصرفي بيمار بصورت هفتگي در اختيار فرد مورد نظر(ناظر بر درمان) قرار داده مي شود كه بدين ترتيب مراكز ارائه خدمات بهداشتي درماني هر هفته از طريق فرد ناظر بر درمان كه همراه با بيمار خواهد بود در جريان روند درمان بيمار قرار مي گيرند. در چهار ماه ادامه درمان(مرحله نگهدارنده) معمولاً داروي مصرفي بصورت هفتگي به خود بيمار تحويل داده ميشود و وجود «‍‍‍‍ناظر بردرمان» الزامي نيست؛ هر چند كه بهتر است در طول اين مرحله نيز مصرف دارو تحت نظارت مستقيم باشد. توصيه مي شود كه بيمار در طول مرحله حمله اي درمان حداقل هر دوهفته يكبار و در دوره نگهدارنده نيز ماهي يكبار توسط پزشك مربوطه معاينه و مورد بررسي قرار گيرد.

بخاطر داشته باشيد كه اجراي نظارت مستقيم روزانه؛ جهت بيماران گروه درماني 2 و همچنين بيماران MDR (سل مقاوم به درمان) در تمامي طول دوره درمان الزامي است.

پيگيري بيماران بعد از بهبودي‌ :

عود مجدد دربيماراني كه داروها را بطور منظم مصرف كرده و دوره درمان را بطور كامل طي كرده باشند بسيار نادر است. از اين رو بيماران بعد از قطع درمان نياز به پيگيري ندارند. در صورتيكه عود اتفاق بيافتد معمولا درسال اول بعد از پايان درمان بوده و معمولاً همراه علايم باليني خواهد بود، لذا كافي است به بيماران توصيه نمود كه در شرايط پيدايش مجدد علايم بسرعت جهت معاينه و بررسي مراجعه نمايند. تنها موارد مبتلا به سل مقاوم به چند دارو (MDR) را مي بايست از نظر عود درفواصل زماني معيني مورد بررسي و پيگيري قرار داد.

عوارض دارويي

تشخيص بهنگام و سريع عوارض دارويي برعهده پزشك وكاركنان بهداشتي مي باشد، لذا ايشان بايد بيماران را در هر بار مراجعه از نظر بروز اين عوارض مورد بررسي قرار دهند؛ همچنين لازم است بيماران و افراد ناظر بر درمان را در زمينه عوارض دارويي و اهميت گزارش به موقع آنها بطور كامل آموزش دهند.

به لحاظ سهولت در تصميم گيري، عوارض جانبي داروهاي ضد سل بدو گروه خفيف و شديد تقسيم بندي شده است؛ ولي بايد به بيماران توصيه كرد كه در هر دو حالت علايم دال بر بروز عوارض را سريعاً گزارش دهند.

عوارض خفيف معمولاً خودبخود بهبود مي يابند لذا بهتر است درمان ضدسل را با همان دوز اوليه ادامه داد يا در صورت لزوم بعضي داروهاي غير سلي را جهت درمان علامتي عوارض دارويي به رژيم دارويي بيمار افزود. بايد بخاطر داشت كه حتي عوارض خفيف نيز ممكن است مانع استفاده منظم دارو توسط بيمار شود، لذا بايد در چنين حالتي به بيمار اطمينان داد و او را براي ادامه درمان تشويق كرد.

در صورت بروز عوارض شديد دارويي بايد بلافاصله بيمار را فوراً به پزشك ارجاع نمود تا داروي مسئول شناسايي و رژيم دارويي مناسب تجويز گردد.

توجه : بدنبال مصرف ريفامپين ادرار و ساير ترشحات بدن به رنگ نارنجي مايل به قرمز در مي آيد كه عارضه محسوب نمي شود فقط بايد در اين مورد به بيمار آگاهي واطمينان داد .

عارضه دارويي		داروهاي احتمالي
عوارض خفيف	اشتهايي ، تهوع ودردشكم	ريفامپين
	دردمفاصل	پيرازيناميد
	احساس سوزش درپاها	ايزونيازيد
عوارض شديد	لك هاي پوستي ( همراه يابدون وجود تب ، ادم ، زخم مخاطي و شوك )	استرپتومايسين، ايزونيازيد، ريفامپين و گاهي پيرازيناميد
	خارش	استرپتومايسين
	كاهش شنوايي ياكري	استرپتومايسين
	زردي ( علت هاي ديگر رد شده باشد )	ايزونيازيد ، ريفامپين ، پيرازيناميد
	اختلال ديد رنگ ( قرمز و سبز)	اتامبوتول
	استفراغ و كنفوزيون ( احتمال هپاتيت دارويي )	ايزونيازيد ، ريفامپين ، پيرازيناميد
	شوك ، پورپورا ، تومبوسيتوپني و نارسايي حاد كليه	ريفامپين

به صورت ساده عوارض شامل موارد زيراست:

عوارض كبدي:

ضعف، بيحالي، تهوع، استفراغ، درد قسمت بالاي شكم، زردي چشمها، دل درد شديد، خارش بدن

عوارض شنوايي:

با مصرف آمپول استرپتومايسين ايجاد ميشود. عوارض شامل: وزوز گوش، سرگيجه، كاهش شنوايي و اختلال تعادل

عوارض ديگر:

لكه هاي پوستي، اختلال ديد، احساس سوزش در پاها، درد مفاصل

پیگیری اطرافیان بیمار:

كليه اطرافيان بيمار مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت نياز به بررسي دارند.

پيگيري بالغين: در صورتيكه فردي دچار سرفه باشد بايد بعنوان مورد مشكوك به سل تحت بررسي قرار گيرد و سه نمونه خلط جهت آزمايش از وي تهيه گردد.

اگر اطرافيان علايم خاصي در اين زمينه نداشته باشند ضمن آموزش علايم بيماري كافي است به آنها يادآور شد تا در صورت احساس ناراحتي مراجعه نمايند. توصيه مي شود كه يك ماه بعد نيز اين افراد مورد معاينه مجدد قرار گيرند.

پيگيري كودكان : كليه كودكان بويژه كودكان كمتر از 6 سال كه واجد 3 معيار از معيارهاي پنجگانه تشخيصي سل اطفال « داشتن سابقه تماس نزديك با فرد مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت؛ وجود علايم باليني و نشانه هاي پاراكلينيك ( تست توبركولين مثبت، راديوگرافي مشكوك ريه، خلط يا شيره معده مثبت از نظر AFB ) » هستند بايد بعنوان بيمار مبتلا به سل تحت معالجه قرار گيرند؛ در غير اين صورت كليه كودكان كمتر از 6سالي كه فقط در معرض تماس بوده اند بايد مطابق الگوي مورد بررسي و در صورت لزوم تحت درمان پيشگيري قرار داده شوند.

افراد با آلودگي جديد (اعم از كودك يا بزرگسال)‌ ممكن است آزمون توبركولين منفي داشته و ظاهراً سالم نيز باشند. بروز علايم بيماري و مثبت شدن آزمون ممكن است بعدها آشكار گردد، لذا بررسي مجدد اطرافيان يك ماه بعد از ويزيت اوليه توصيه مي شود. اگر بيمار كودك است بررسي افراد خانواده جهت شناسايي فرد انتقال دهنده باسيل به كودك ضروري است. افراد خانواده بيماران مسلول مشمول پيگيري فعال هستند. ( يعني پرسنل بهداشتي با مراجعه به افراد خانواده آنها را بررسي ميكنند)

منظور از كمتر از 6 سال = از بدو تولد تا 5 سال و 11ماه و 29 روز تمام

منظور فرد در معرض تماس نزديك با بيمار مبتلا به سل ريوي اسمير مثبت است.

درمان پيشگيري با تجويز ايزونيازيد به مقدار 5 ميلي گرم براي هر كيلو وزن بدن بطور روزانه صورت ميگيرد.

پيشگيري :

مهمترين راه پيشگيري از سل حذف منابع انتشار بيماري (يعني بيماران مبتلا به سل ريوي با اسمير خلط مثبت) از طريق درمان موثر ضد سل است، اما با رعايت يكسري اصول كلي كه در ذيل آمده است مي توان خطرانتقال عفونت را تا حدي كاهش داد.

اقدامات كلي :

· ارتقاء سطح بهداشت در جامعه و محيط زندگي افراد

· آموزش بهداشت

· وجودتهويه و نور كافي در اتاق بيماران (منظور از نور كافي، تابش مسقيم نور خورشيد درساعاتي از روز مي باشد)

· تغذيه مناسب

پيشگيري دارويي با ايزونيازيد :

درمان پيشگيري با ايزونيازيد به مقدار 5 ميليگرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن بطور روزانه و براي مدت 6 ماه مانع پيشرفت عفونت ناشي از مايكوباكتريوم سلي بطرف بيماري سل ميشود. اين درمان فقط براي افراد در معرض خطربالا ضروري است بويژه :

× نوزادان مادران مبتلا به سل ريوي بااسمير خلط مثبت

× كليه كودكان كمتر از 6 سال كه در معرض تماس بوده اند ولي علايم باليني دال بر بيماري سل ندارند .

علاوه بر مواد فوق، در صورت درخواست پزشك متخصص، پروفيلاكسي داوريي جهت بيماران دچار ضعف سيستم ايمني، افراد ديابتي، بيماران دچار نارسايي كليه كه تست توبركولين مثبت دارند نيز ضرورت مي يابد.

بطور كلي تمامي آحاد جامعه بويژه بيماران مبتلا به سل و اطرافيانشان بايد در زمينه هاي ذيل آموزش داده شوند:

· بيماري سل چيست؟

· نحوه سرايت آن چگونه است؟

· براي جلوگيري از سرايت چه اقداماتي بايد انجام گيرد؟

· آيا بيماري سل درمان پذير است؟

· درمان بيماري سل چگونه انجام مي شود؟

· چه داروهائي و براي چه مدت بايد مصرف شوند؟ (ويژه آموزش بيماران و اطرافيان آنان)

· پي گيري درمان چگونه انجام مي پذيرد؟ (ويژه آموزش بيماران و اطرافيان آنان)

· عوارض جانبي داروها كدامند؟ (ويژه آموزش بيماران و اطرافيان آنان)

مقايسه استراتژي DOTS با ساير روش ها

بدون اجراي DOTS با اجراي DOTS

تشخيص و بيماريابي

بعلل زير اغلب قابل اعتماد نيست و گران مي باشد: جهت تشخيص اغلب بر روي علايم باليني تاكيد مي شود.

راديوگرافي بسيار زياد استفاده مي شود.

بيماريابي موارد مسري از ميان بيماران مشكوك به سل معمولا وجود ندارد.

ساده ، مقرون بصرفه و در دسترس است:

براي همه موارد مسري سه آزمايش خلط انچام مي شود.

راديوگرافي در موارد خاص و بطور محدود بكار مي رود.

تعاريف مشخص و استاندارد مي باشند.

تشخيص باليني در برخي موارد تكميل كننده تشخيص مي باشد.

طبقه بندي بيماران جهت درمان

اغلب بدرستي صورت نمي گيرد لذا مواردزير بخوبي مشخص نيست:

واقعا بيمارمبتلا به سل است يا نه ؟

نوع و شدت بيماري، عفونت زايي، نوع درمان

بدرستي صورت مي گيرد لذا مواردزير بخوبي مشخص است:

نوع بيمار ( ريوي يا خارج ريوي )

نتيجه اسمير خلط ( مثبت يا منفي )

نوع درمان: جديد يا درمان مجدد (عود، شكست درمان ، ساير موارد يا مزمن )

درمان

اغلب درمان ها با دوز نامناسب يا دوره درمان ناكافي و به روشهاي متفاوت براي هر بيمار صورت مي گيرد.

نظارت مستقيم بر درمان اجرا نمي شود و بندرت با بيماردر طي درمان مشاوره صورت مي گيرد.

اغلب مراكز درماني تخصصي سل؛ متمركز عمل مي كنند بطوريكه بيماران دسترسي محدودي به اين مراكز دارند.

هيچگونه برنامه سازمان يافته ويا انعطاف پذيري در قبال بيماران خاص وجود ندارد.

رژيم درماني استاندارد ومطمئني براي هر گروه از بيماران وجود دارد.

نظارت مستقيم بر درمان توسط فرد آموزش ديده حتماً صورت مي گيرد و درطي درمان با بيمار مشاوره مداوم صورت مي گيرد و آموزش هاي لازم نيز داده مي شود.

داروها روزانه مصرف مي گردد.

درمان در نزديكترين مركز بهداشتي درماني به محل سكونت يا كار بيمار صورت مي گيرد.

موفقيت روند درمان

دستيابي به اطلاعات از طريق جمع آوري از تك تك افراد گاهي امكان پذير است اما اغلب استفاده نمي شود ويا مورد تجزيه و تحليل قرار نمي گيرند.

جمع آوري اطلاعات بطور گروهي اغلب امكان پذير نيست.

اطلاعات فردي حتماً ثبت مي گردد.

جمع آوري اطلاعات بطور گروهي اغلب امكان پذيراست و بدين ترتيب منجر به گردآوري بهتر و مطمئن تر مي گردد.

پيگيري درمان

اغلب انجام نمي شود و يا در صورت اجرا بصورت غير اصولي اجرا مي گردد يعني بدنبال يافته ها فعاليتي انجام نمي شود.

اغلب بر اساس گرافي قفسه سينه مي باشد كه در واقع روشي هزينه زا است و براي همه آحاد جامعه قابل دسترس نمي باشد .

شاخص اصلي جهت ادامه درمان و دريافت دارو، مراجعه خودِ بيمار است. اغلب از محل سكونت بيمار اطلاع دقيقي دردست نيست لذا تماس جهت پيگيري ادامه درمان امكان پذير نمي باشد.

درصورت بروز عوارض دارويي پزشك بي خبر مانده و اقدام اصلاحي جهت پيشگيري صورت نمي گيرد.

زمان هاي خاصي جهت پيگيري درمان طرح ريزي شده است.

پيگيري براساس روش مطمئن ولي مقرون به صرفه يعني آزمايش خلط بيمار است.

بر اساس يافته هاي حين درمان، جهت رسيدن به اهداف درماني مطلوب اقدام لازم صورت مي گيرد.

شاخص اصلي درمان، نتايج بدست آمده در طي دوره درماني است(بهبود يافته Cure يا تكميل دوره درمان ).

آدرس محل سكونت بيمار در برنامه DOTS ثبت مي شود لذا پيگيري درمان درصورتيكه بيمار از درمان غيبت داشته باشد امكان پذير مي گردد.

عوارض احتمالي داروها توسط ناظر بر درمان بسرعت تشخيص و اقدام اصلاحي بلافاصله صورت مي گيرد.

منبع: اینترنت

منبع اصلی: سایت دانشگاه علوم پزشکی و خدمات درمانی فارس

مطالب مرتبط:

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

برچسب‌ها: سل چیست, علائم سل, توبرکلوز, سل خارج ریوی

+ نوشته شده در جمعه ششم اسفند ۱۳۸۹ ساعت 18:17 توسط فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار |

بیماری کرونری قلب (Coronary heart disease)

بیماری شریان کرونری (Coronary artery disease or CAD)

بیماری کرونری قلب (Coronary heart disease or CHD)

هنگامی که یک شریان کرونری تنگ یا مسدود باشد آن ناحیه ای از عضله ی قلب که توسط شریان مربوطه خونرسانی می گردید دچار ایسکمی و آزردگی شده و نهایتا منجر به انفارکتوس می گردد.

به گزارش خبرنگار سایت پزشکان بدون مرز، بیماری کرونری قلب (CHD) زمانی رخ می‌دهد که شریان‌های کرونری قلب توسط رسوب چربی _ آترواسکروز _ تنگ شوند. این حالت سبب ایجاد محدودیت در مقدار خون و اکسیژن لازم قلب می‌شود خصوصاً در هنگام انجام فعالیت های بدنی که تقاضای ماهیچه قلب به آن دو بیشتر است.

۱- نشانه‌های بیماری عروق کرونری قلب چیست؟

مهمترین نشانه بیماری عروق کرونری، قلب آنژین است. این آنژین در نتیجه نرسیدن اکسیژن کافی به ماهیچه قلب می‌باشد که خود ناشی از کاهش جریان خون رگ‌ها است.

آنژین همراه با احساس سنگینی، گرفتگی و یا درد در میانه قفسه سینه است که این احساس ممکن است به بازوان، گردن، چانه، صورت، کمر یا شکم کشیده و یا اینکه فقط این اندام را تحت تأثیر قرار دهد. آنژین بیشتر در هنگام فعالیت به سراغ افراد می‌آید.

مثلاً هنگام دویدن برای اتوبوس، هنگام بازی تنیس یا فوتبال و یا هنگام بالا رفتن از پلکان و سربالایی. این آنژین همچنین ممکن است در یک هوای سرد پس از صرف وعده غذایی سنگین و یا هنگامی که فرد دچار استرس است به سراغ او بیاید. آنژین با استراحت بدنی و یا مصرف دارو فروکش می‌کند.

حمله قلبی یا انفارکتوس میوکارد

متأسفانه برای بسیاری از مردم اولین نشانه‌ای که حاکی از اختلال در عملکرد قلب است، حمله قلبی یا انفارکتوس میوکارد است.

این حمله زمانی صورت می‌گیرد که لخته خون ایجاد شده در شریان‌های کرونری مانع عبور و رسیدن خون لازم به بخشی از ماهیچه قلب می‌شود. درد حمله قلبی غالباً شدید بوده و ممکن است با رودل (سوء هاضمه) اشتباه گرفته شود. ضمناً حمله قلبی مانند آنژین با استراحت فعالیت بدنی فروکش نمی‌کند.

سایر نشانه‌های حمله قلبی عبارتند از:

تعریق، سردردهای خفیف، تهوع و تنگی نفس. این نشانه ها نیز برخلاف آنژین با استراحت تسکین نمی یابند.

۲- تشخیص علائم بیماری:

داشتن نشانه‌های زیر ضرورتاً به معنی مبتلا بودن به بیماری عروق کرونری قلب نیست. چرا که این علائم می‌تواند بی ضرر بوده و یا ناشی از سایر بیماری‌ها باشند. اما در صورت مشاهده این علائم بهتر است به پزشک مراجعه شود.

- تنگی نفس غیرعادی هنگام انجام فعالیت‌های سبک و در هنگام استراحت.

- آنژین، درد قفسه سینه:

داشتن احساس سنگینی و گرفتگی در قفسه سینه هنگامی که فرد مشغول فعالیت و یا دچار استرس و هیجان شده است. همچنین این احساس ممکن است به بازوان، گردن، چانه، صورت، کمر یا شکم نیز کشیده شود.

- ضربان قلب:

داشتن ضربان قلبی سریع و غیرعادی خصوصاً اگر در چندین روز تکرار شود و در هر بار چندین ساعت ادامه پیدا کند.

- غش کردن:

غش کردن به ‌علت نرسیدن اکسیژن کافی به مغز است که دلایل زیادی نیز برای آن وجود دارد. اگرچه غش کردن همیشه نشانه خطرناکی نیست اما بهتر است پزشک خود را از این وضعیت آگاه کنید.

- احتباس مایع بین بافتی که همراه با تورم بافت‌ها است در اصطلاح پزشکی ادم ((oedema: ادم به تجمع غیرعادی مایع بافت‌ها مثلاً بافت‌های مچ و ساق پا، شش‌ها و شکم گفته می‌شود.

اگرچه این تجمع مثلاً در یک روز گرم کاملاً عادی است ولی تورم حاصله از آن در بافت‌ها می‌تواند نشانه‌ای از اختلال در پمپاژ قلب باشد.

- رگه‌های کبودی در ناخن و اطراف لب‌ها سیانوزیس Cyanosis)):

ظهور این حالت کبودی می‌تواند به‌علت کمبود شدید اکسیژن در خون باشد.

خستگی:

خستگی نشانه متداولی است که دلایل فراوانی برای آن وجود دارد. مثلاً افسردگی یکی از این دلایل است. ولی در صورت داشتن خستگی غیرعادی خصوصاً زمانی که دلایلش مشخص نیست، باید به پزشک مراجعه کرد.

- درد شدید قفسه سینه که در هنگام استراحت ظاهر می‌شود.

این درد همراه با تعریق، سردرد خفیف، تهوع و تنگی نفس است. این درد که بیشتر از ۱۵ دقیقه طول می کشد می تواند حمله ای قلبی باشد. در این هنگام باید فوراً با اورژانس تماس گرفت تا مراقبت‌های درست به بیمار برسد و آسیب وارده به ماهیچه قلب کمتر شود.

۳- عوامل بیماری عروق کرونری قلب چیست؟

عامل مهم این بیماری آترواسکروز است. آترواسکروز به تراکم رسوب چربی در جداره شریان‌های تغذیه کننده قلب گفته می‌شود.

این تراکم زمانی به‌وجود می‌آید که جداره این شریان‌ها توسط یک لایه نازک رسوب هلیم مانند (آتروم atheroma) پوشانده شود. آتروم خود نیز از لایه‌های پرچرب کلسترول و ضایعات سلولی ساخته می‌شود.

لایه‌های چربی برجستگی‌هایی را در جداره شریان ها ایجاد می کنند که در اصطلاح به آنها پلاک (plaques) گفته می‌شود.

این پلاک ها با تنگ کردن شریان ها احتمال لخته شدن خون را بیشتر می‌کنند.

پلاک‌های در حال رشد مانع رسیدن مواد غذایی به جداره شریان‌ها و سخت شدن این جداره‌ها (تصلب شرایین) می‌شوند.

با سخت شدن جداره‌ها فشار خون بالا می‌رود که خود خطر ابتلا به بیماری عروق کرونری قلب را افزایش می‌دهد.

بیماری های بیماری کرونر قلب شایع ترین و جدی ترین بیماری مزمن و تهدید کننده زندگی در آمریکا و ایران ست .

عوامل خطرساز اصلی بیماریهای کرونری قلب که سبب بروز آترواسکلروز این عروق می شود ( تصلب شرایین ) به ترتیب عبارتند از : کلسترول بالا ، سیگار ، افزایش فشار خون ، و دیابت شیرین ؛ که تمام آنها قابل کنترل هستند .

در کتاب بیماریهای داخلی هاریسون و بسیاری از تحقیقات انجام شده به طور عمده کلسترول بالت به عنوان اولین علت بروز آترواسکلروز و بیماری کرونر قلب مطرح است .

منبع:سایت پزشکان بدون مرز

مطالب فیزیوتراپی شامل:

مقالات سیستم عضلانی-اسکلتی، بیماری ها و اختلالات مربوطه

مقالات روماتولوژی (شامل اصطلاحات،اختلالات و بیماریهای روماتیسمی و روماتیسم خارج مفصلی)

مقاله های دستگاه عصبی مرکزی و محیطی (cns & pns)

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر