فیزیوتراپی- فیزیوتراپیست (شهرستان آمل)

درد دیسکوژنیک: تعریف، شیوع، علل، علائم و مدیریت آن

درد دیسکوژنیک (Discogenic Pain)

درد دیسکوژنیک (Discogenic Pain) یکی از شایع‌ترین علل کمردرد مزمن است که منشأ آن خود دیسک بین‌مهره‌ای (بدون فشردگی واضح ریشه عصبی) است.

تعریف درد دیسکوژنیک
درد دیسکوژنیک به دردی گفته می‌شود که از داخل دیسک بین‌مهره‌ای (معمولاً کمری) منشأ می‌گیرد و ناشی از اختلال داخلی دیسک (Internal Disc Disruption یا IDD) است. در این حالت، ظاهر بیرونی دیسک ممکن است نسبتاً طبیعی باشد، اما ساختار داخلی آن دچار اختلال شده است.

درد دیسکوژنیک (Discogenic Pain) نوعی درد در ستون فقرات است که منشأ اصلی آن دیسک های بین‌مهره‌ای دچار تغییرات دژنراتیو یا آسیب‌دیده است و در غیاب فشردگی مستقیم ریشه عصبی که به عنوان درد رادیکولار شناخته می شود، ایجاد می‌گردد. این درد عمدتاً در نتیجه تغییرات ساختاری و بیوشیمیایی دیسک، افزایش عصب‌گیری پاتولوژیک و فعال‌شدن گیرنده‌های درد، همراه با فرآیندهای التهابی و حساس‌شدن محیطی و مرکزی ایجاد می‌شود.

عصب‌دهی دیسک بین‌مهره‌ای
دیسک بین‌مهره‌ای در حالت طبیعی یکی از کم‌عصب‌ترین ساختارهای بدن است. رشته‌های عصبی فقط در یک‌سوم بیرونی آنولوس فیبروزوس (حلقه بیرونی دیسک) وجود دارند و معمولاً تا عمق حدود ۳ میلی‌متر نفوذ می‌کنند. نوکلئوس پالپوزوس (هسته ژلاتینی) و بخش‌های داخلی آنولوس به‌طور طبیعی فاقد عصب (aneural) هستند.
منشأ عصب دهی عمدتاً از عصب سینوورتبرال (Sinuvertebral Nerve یا SVN) است. این عصب بخش خلفی آنولوس، لیگامان طولی خلفی (PLL)، سطح شکمی دورا و ساختارهای مجاور را عصب‌دهی می‌کند. اندپلیت‌های مهره‌ای نیز توسط اعصاب بازيوِرتبرال عصب‌دهی می‌شوند.
نوع رشته‌های عصبی عمدتاً شامل رشته‌های حسی کوچک (Aδ و C) که نقش nociceptive دارند، همراه با برخی رشته‌های سمپاتیک (وازوموتور) و تعداد کمی مکانورسپتور است. این الگوی محدود عصب‌دهی باعث می‌شود دیسک سالم نسبت به محرک‌های مکانیکی معمولی نسبتاً غیردردزا باشد.

خصوصیات و ویژگی ها
ویژگی های اصلی درد دیسکوژنیک شامل:
- پارگی یا شکاف در آنولوس فیبروزوس (حلقه بیرونی دیسک)
- نفوذ عروق خونی و رشته‌های عصبی دردزا (نئواینرواسیون) به نواحی خاصی از دیسک بین مهره ای که در حالت طبیعی فاقد عصب هستند
- التهاب مزمن و حساس‌شدن گیرنده‌های درد

محرک‌های مکانیکی مانند بارگذاری محوری هنگام نشستن یا خم شدن و محرک‌های شیمیایی التهابی داخل دیسک می‌توانند گیرنده‌های درد تازه‌رشدیافته را فعال کنند و درد محوری مزمن ایجاد نمایند. در برخی بیماران، ورودی مکرر و طولانی‌مدت درد از دیسک منجر به تغییرات در سیستم عصبی مرکزی می‌شود (Central Sensitisation). در نتیجه، درد حتی پس از کاهش محرک محیطی نیز تشدید و پایدار باقی می‌ماند و فراتر از ناهنجاری ساختاری اولیه احساس می‌شود.

این درد که معمولاً محوری و خط میانی است، با رادیکولوپاتی کلاسیک که ناشی از فشردگی ریشه عصبی است متفاوت می باشد، هرچند ممکن است درد ارجاعی غیررادیکولار به باسن یا ران وجود داشته باشد.

شیوع
بر اساس مطالعات معتبر با استفاده از دیسکوگرافی تحریکی (provocative discography):
- حدود ۲۶٪ تا ۴۲٪ از موارد کمردرد مزمن به درد دیسکوژنیک نسبت داده می‌شود.
- برخی مطالعات ارقام نزدیک به ۴۰٪ یا ۴۲٪ را گزارش کرده‌اند و دیسک را شایع‌ترین منبع کمردرد مزمن در بزرگسالان (به‌ویژه افراد جوان‌تر) می‌دانند.

تغییرات دژنراتیو دیسک در MRI افراد بدون علامت بسیار شایع است (از حدود ۳۷٪ در ۲۰ سالگی تا بیش از ۹۰٪ در سنین بالا)، بنابراین وجود تغییرات تصویربرداری به‌تنهایی تشخیص‌دهنده درد دیسکوژنیک نیست.

علل و پاتوفیزیولوژی
فرآیند چندعاملی است و شامل تعامل عوامل ساختاری، بیوشیمیایی و التهابی می‌شود:

- دژنراسیون دیسک: کاهش آب و پروتئوگلیکان‌های نوکلئوس پالپوزوس که باعث کاهش ارتفاع دیسک و اختلال در توزیع فشار می گردد.
- پارگی آنولار (Annular Fissures/Tears): به‌ویژه پارگی‌های شعاعی که اجازه نفوذ مواد التهابی و رشد عصب و عروق را می‌دهد.
- التهاب و سیتوکین‌ها: افزایش IL-1، TNF-α، IL-6 و عوامل رشد که باعث حساس‌شدن گیرنده‌های درد می‌شوند.
- نئواینرواسیون و نئوواسکولاریزاسیون: رشد غیرطبیعی رشته‌های عصبی دردزا و عروق خونی به داخل دیسک.
- آسیب اندپلیت: تغییرات مودیک (Modic changes) و التهاب اندپلیت می‌تواند نقش مهمی داشته باشد (فنوتیپ ورتبروژنیک).
- عوامل خطر: سن (اوج در دهه‌های ۳۰–۵۰)، بار مکانیکی تکراری، ژنتیک، سیگار، چاقی و سبک زندگی کم‌تحرک.

علائم بالینی
علائم کلاسیک (هرچند غیراختصاصی) شامل:
- درد محوری و خط میانی کمر (اغلب عمیق و مبهم).
- تشدید درد با نشستن طولانی، خم شدن به جلو، چرخش و بارگذاری محوری.

- تشدید با وضعیت‌های ثابت طولانی‌مدت یا رانندگی.
- عدم تحمل نشستن.
- تسکین نسبی درد با دراز کشیدن.
- ممکن است درد ارجاعی به باسن، کشاله ران یا ران وجود داشته باشد، اما معمولاً بدون علائم عصبی واقعی مانند ضعف حرکتی، تغییرات رفلکس یا حس در مسیر درماتومی مشخص است.
- سرفه یا عطسه ممکن است درد را تشدید کند.

تشخیص
- شرح حال و معاینه بالینی (الگوی بارگذاری).
- MRI: روش تصویربرداری انتخابی (نشانه High-Intensity Zone یا HIZ، کاهش سیگنال دیسک و تغییرات مودیک).
- دیسکوگرافی تحریکی کنترل‌شده با فشار: هنوز استاندارد تشخیصی طلایی در موارد مقاوم محسوب می‌شود (باعث ایجاد درد مشابه درد بیمار + نشت ماده حاجب در CT دیسکوگرافی).
- تشخیص قطعی چالش‌برانگیز است و نیاز به رد سایر منابع درد دارد.

تغییرات مودیک (Modic Changes) به تغییرات سیگنال در مغز استخوان مهره (در ناحیه مجاور اندپلیت) گفته می‌شود که در تصویربرداری MRI ستون فقرات دیده می‌شوند.

مدیریت و درمان
رویکرد محافظه‌کارانه، کم تهاجمی و چندرشته‌ای توصیه می‌شود:

الف) درمان محافظه‌کارانه (خط اول):
- آموزش بیمار و مدیریت انتظارات.
- فیزیوتراپی ساختاریافته و تمرینات (تقویت عضلات عمقی تنه و مک‌کنزی در موارد مناسب).
- مداخلات روان‌شناختی (CBT) در موارد مزمن.
- دارودرمانی تحت نظر متخصص مربوطه: NSAIDها (با احتیاط)، شل‌کننده‌های عضلانی کوتاه‌مدت و اجتناب از اپیوئیدها در صورت امکان.

ب) مداخلات کم‌تهاجمی (در موارد مقاوم):
- بایاکوپلاستی درون دیسکی (Intradiscal Biacuplasty) یا رادیوفرکوئنسی خنک‌شده (cooled RF): شواهد متوسط برای کاهش درد در موارد منتخب.

- ابلیشن رادیوفرکوئنسی عصب سینوورتبرال (Radiofrequency ablation of the sinuvertebral nerve)
- ابلیشن رادیوفرکوئنسی عصب بازيوِرتبرال (Radiofrequency ablation of the basivertebral nerve) در فنوتیپ ورتبروژنیک با تغییرات مودیک. این روش ورودی‌های درد از صفحه انتهایی مهره ای را هدف قرار می‌دهد.

- درمان الکتروترمال داخل دیسکی (IDET)

- تزریق استروئید اپیدورال (ESI): کورتیکواستروئیدهای ضدالتهابی را به فضای اپیدورال نزدیک بخش آسیب‌دیده ستون فقرات تزریق می‌کنند تا التهاب موضعی را کاهش دهند.

- بلاک گانگلیون ریشه پشتی L2

- کورتیکواستروئید داخل‌دیسکی: اثرات کوتاه‌مدت دارد، اما ماندگاری محدود.
- تزریقات داخل‌دیسکی PRP و سلول‌های بنیادی مزانشیمی: شواهد در حال ظهور و امیدوارکننده، اما هنوز نیاز به مطالعات بزرگ‌تر دارد.

ج) جراحی (آخرین گزینه):
- فیوژن یا آرتروپلاستی دیسک در موارد بسیار مقاوم و انتخاب‌شده. نتایج بلندمدت متغیر و بحث‌برانگیز است و باید پس از شکست کامل درمان‌های غیرجراحی در نظر گرفته شود.

درد دیسکوژنیک مسئول حدود یک‌سوم تا دوپنجم کمردردهای مزمن است. تشخیص آن نیازمند دقت بالینی و تصویربرداری هدفمند است. درمان باید از رویکردهای محافظه‌کارانه و چندرشته‌ای شروع شود و مداخلات تهاجمی‌تر فقط در موارد مقاوم و با معیارهای دقیق به‌کار رود. تحقیقات روی درمان‌های بازسازی‌کننده (بیولوژیک) در حال پیشرفت است و ممکن است در آینده گزینه‌های بهتری فراهم کند.

نویسنده: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

*استفاده از مطالب فقط درصورت ذکر منبع وبلاگ یا لینک آن مجاز است

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات مروری سیستماتیک (نظام مند) و گایدلاین های بالینی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

تصویر و ابتدا-انتهای عضلات اندام های فوقانی و تحتانی

مروری بر آناتومی سیستم عصبی، عضلانی و اسکلتی ازطریق تصاویر

مقالات حرکت شناسی (کینزیولوژی)