خلاصه‌ گایدلاین 2024 انجمن قلب اروپا (ESC) برای مدیریت سندرم‌های کرونری مزمن

خلاصه‌ گایدلاین 2024 انجمن قلب اروپا (ESC) برای مدیریت سندرم‌های کرونری مزمن (Chronic coronary syndromes, or CCS)

2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes

Published: 30 August 2024
European Society of Cardiology (ESC)

مقدمه

سندرم‌های کرونری مزمن (CCS) شامل طیفی از شرایط بالینی است که به دلیل تغییرات ساختاری یا عملکردی در عروق کرونری یا میکروسیرکولاسیون ایجاد می‌شوند. این تغییرات می‌توانند منجر به ایسکمی موقت و برگشت‌پذیر عضله قلب شوند که معمولاً با فعالیت بدنی، استرس یا هیجانات تحریک می‌شود و ممکن است به صورت آنژین صدری، ناراحتی قفسه سینه یا تنگی نفس ظاهر شود.

جدول ۱: رده‌های توصیه‌ها

رده I: توصیه‌هایی که شواهد قوی و توافق عمومی دارند (مثلاً "توصیه می‌شود").

رده IIa: توصیه‌هایی که شواهد خوبی دارند اما ممکن است اختلاف نظر وجود داشته باشد (مثلاً "باید در نظر گرفته شود").

رده IIb: توصیه‌هایی که شواهد کم‌تری دارند (مثلاً "می‌توان در نظر گرفت").

رده III: توصیه‌هایی که شواهد نشان می‌دهند مفید نیستند یا حتی ممکن است مضر باشند (مثلاً "توصیه نمی‌شود").

جدول ۲: سطوح شواهد

سطح A: شواهد قوی از چندین کارآزمایی بالینی یا متاآنالیز.

سطح B: شواهد از یک کارآزمایی بالینی یا مطالعات بزرگ غیرتصادفی.

سطح C: شواهد ضعیف‌تر، مانند نظر متخصصان یا مطالعات کوچک.

این جدول‌ها به تیم درمانی حرفه ای کمک می‌کنند تا تصمیمات درمانی خود را بر اساس شواهد علمی قوی‌تر و توصیه‌های معتبر بگیرند.

جهت اطلاعات بیشتر اینجا کلیک کنید

رویکرد گام به گام برای مدیریت اولیه بیماران با شک به سندرم‌های کرونری مزمن (CCS)

گام اول: ارزیابی بالینی عمومی

- تاریخچه پزشکی و معاینه فیزیکی: ارزیابی دقیق علائم، عوامل خطر قلبی-عروقی و معاینه فیزیکی.

- تست‌های اولیه: نوار قلب (ECG) و آزمایش‌های بیوشیمیایی (مانند چربی‌ها، قند خون، عملکرد کلیه).

گام دوم: ارزیابی بیشتر

- اکوکاردیوگرافی: برای ارزیابی عملکرد قلب و تشخیص ناهنجاری‌های دیواره‌ای.

- تست ورزش (Exercise ECG): برای ارزیابی تحمل ورزش و تشخیص ایسکمی.

- تست‌های تصویربرداری غیرتهاجمی: مانند سی‌تی آنژیوگرافی کرونری (CCTA) یا تصویربرداری عملکردی (مانند اسپکت، پت یا ام‌آر‌آی).

گام سوم: تأیید تشخیص

- تصویربرداری آناتومیک سی‌تی آنژیوگرافی کرونری یا همان CCTA: برای تشخیص تنگی‌های عروق کرونری.

- تصویربرداری عملکردی: مانند استرس اکو، اسپکت یا پت برای تشخیص ایسکمی.

- آنژیوگرافی تهاجمی: در مواردی که تشخیص قطعی نیست یا نیاز به ارزیابی عملکردی عروق کرونری وجود دارد.

گام چهارم: درمان اولیه

- تغییر سبک زندگی: ترک سیگار، کاهش وزن، رژیم غذایی سالم، فعالیت بدنی منظم.

- درمان دارویی: شامل داروهای ضد آنژین (مانند بتا بلوکرها، مسدودکننده‌های کانال کلسیم)، داروهای ضد پلاکت (مانند آسپرین)، و داروهای کاهنده چربی خون (مانند استاتین‌ها)

درمان‌های پیشنهادی

درمان ضد آنژین:

- بتا بلوکرها: برای کنترل علائم آنژین و کاهش ضربان قلب.

- مسدودکننده‌های کانال کلسیم: برای بیمارانی که بتا بلوکرها را تحمل نمی‌کنند یا Contraindication دارند.

- نیترات‌ها: برای تسکین سریع علائم آنژین.

- داروهای جدیدتر: مانند ایوابرادین، رانولازین و نیکوراندیل برای بیمارانی که به درمان‌های اولیه پاسخ نمی‌دهند.

درمان ضد پلاکت:

- آسپرین: به عنوان درمان استاندارد برای پیشگیری از حوادث ایسکمیک.

- درمان دوگانه ضد پلاکت (DAPT): برای بیماران پس از آنژیوپلاستی یا سندرم حاد کرونری.

درمان کاهنده چربی خون:

- استاتین‌ها: برای کاهش LDL-C به زیر ۱.۴ mmol/L و کاهش خطر حوادث قلبی-عروقی.

- داروهای جدید: مانند بازدارنده‌های PCSK9 برای بیمارانی که به استاتین‌ها پاسخ نمی‌دهند.

درمان ضد التهابی:

- کولشیسین با دوز پایین: برای کاهش خطر حوادث قلبی در بیماران با بیماری عروق کرونری.

جهت اطلاعات بیشتر و دقیق اینجا کلیک کنید

مدیریت گروه‌های خاص

- بیماران با نارسایی قلبی: ارزیابی دقیق و درمان بهینه شامل داروهای مهارکننده RAAS و بتا بلوکرها.

- بیماران با آنژین و عروق غیرمسدود (ANOCA/INOCA): تشخیص و درمان اختلالات میکروسیرکولاسیون یا اسپاسم عروق کرونری.

- بیماران مسن، زنان و بیماران با خطر خونریزی بالا: تنظیم درمان بر اساس شرایط خاص بیمار.

پیگیری بلندمدت

- ارزیابی منظم: شامل کنترل عوامل خطر، ارزیابی علائم و بررسی پیشرفت بیماری.

- تغییرات سبک زندگی: تشویق به فعالیت بدنی منظم، رژیم غذایی سالم و ترک سیگار.

- پایش دارویی: اطمینان از پایبندی بیمار به درمان‌های دارویی و تنظیم دوز در صورت نیاز.

پیام‌های مهم راهنما

تشخیص و ارزیابی

علائم ایسکمی قلبی ناشی از تنگی عروق کرونری (CAD) ممکن است با علائم اختلالات میکروسیرکولاسیون (CMD) یا اسپاسم عروق کرونری مشابه باشد.

سی‌تی آنژیوگرافی کرونری (CCTA) برای رد کردن تنگی عروق و تشخیص بیماری‌های غیرمسدودکننده‌ عروق ترجیح داده می‌شود.

تصویربرداری عملکردی (مانند اسپکت یا پت) برای ارتباط دادن علائم به ایسکمی عضله قلب و تصمیم‌گیری درباره‌ نیاز به مداخله‌ عروقی مناسب‌تر است.

PET برای اندازه‌گیری جریان خون مطلق عضله قلب (MBF) ترجیح داده می‌شود، اما تصویربرداری تشدید مغناطیسی قلبی یا CMR نیز می‌تواند جایگزین مناسبی باشد.

درمان دارویی

آسپرین یا کلوپیدوگرل به‌عنوان درمان ضد پلاکت طولانی‌مدت برای بیماران مبتلا به CAD توصیه می‌شود.

برای بیماران با خطر ترومبوز بالا، استفاده از دو داروی ضد پلاکت (DAPT) منطقی است، به شرطی که خطر خونریزی بالا نباشد.

برای بیمارانی که نیاز به داروهای ضد انعقاد (OAC) دارند و آنژیوپلاستی می‌شوند، ترکیب OAC و DAPT برای ۱ تا ۴ هفته، سپس OAC و کلوپیدوگرل برای ۶ تا ۱۲ ماه (بسته به خطر ایسکمی) توصیه می‌شود.

مداخلات عروقی

بازسازی عروق قلبی (Revascularization) در بیماران با تنگی‌های مهم عروق کرونری برای بهبود علائم، پیشگیری از سکته قلبی و کاهش مرگ‌ومیر قلبی مفید است.

در بیماران با عملکرد طبیعی بطن چپ و بدون تنگی‌های مهم در شریان اصلی چپ LAD، بازسازی عروق لزوماً باعث افزایش طول عمر نمی‌شود.

در بیماران با عملکرد کاهش‌یافته‌ بطن چپ، جراحی بای‌پس (CABG) نسبت به درمان دارویی به تنهایی باعث افزایش طول عمر می‌شود.

در بیماران با بیماری چندعروقی پیچیده، به‌ویژه در حضور دیابت، جراحی بای‌پس نسبت به آنژیوپلاستی یا مداخله عروق کرونر از راه پوست (PCI) نتایج بهتری دارد.

تغییر سبک زندگی و مدیریت عوامل خطر

تغییرات سبک زندگی، کنترل عوامل خطر و درمان دارویی بهینه، پایه‌های اصلی مدیریت سندرم‌های کرونری مزمن (CCS) هستند.

تصمیم‌گیری مشترک بین بیمار و تیم درمانی برای انتخاب بهترین مسیر درمانی بسیار مهم است.

آموزش بیماران برای کنترل طولانی‌مدت عوامل خطر ضروری است.

بیماران با آنژین و عروق غیرمسدود (ANOCA/INOCA)

تشخیص و درمان بیماران با ANOCA/INOCA نیاز به توجه دارد، زیرا این بیماران در معرض خطر بالای حوادث قلبی-عروقی هستند.

بیماران با علائم مداوم که به درمان استاندارد پاسخ نمی‌دهند، باید تحت تست‌های عملکردی تهاجمی قرار گیرند تا علت دقیق علائم مشخص شود.

شناسایی زیرگروه‌های ANOCA/INOCA برای انتخاب درمان مناسب ضروری است.

نیاز به تحقیقات بیشتر

تحقیقات بیشتری برای بهبود روش‌های حمایت از تغییرات سبک زندگی و پایبندی به درمان‌های دارویی مورد نیاز است.

همچنین، تحقیقات بیشتری برای اجرای سیاست‌های سلامت‌محور در محیط‌های کاری ضروری است.

درنهایت،

این خلاصه به طورکلی رویکردهای تشخیصی-درمانی پیشنهادی در گایدلاین 2024 انجمن قلب اروپا (ESC) برای مدیریت سندرم‌های کرونری مزمن (CCS) را پوشش می‌دهد. برای جزئیات بیشتر و توصیه‌های خاص، به متن کامل گایدلاین مراجعه نمایید (اینجا).

تشخیص دقیق و به‌موقع سندرم‌های کرونری مزمن برای پیشگیری از حوادث قلبی-عروقی ضروری است. درمان باید بر اساس شرایط فردی بیمار، شامل عوامل خطر، علائم و ترجیحات بیمار تنظیم شود. تغییر سبک زندگی و درمان دارویی بهینه نقش کلیدی در مدیریت سندرم‌های کرونری مزمن دارند.

جهت اطلاعات بیشتر و دقیق اینجا کلیک کنید

جدول یک و دو شامل رده‌های توصیه‌ها و سطوح شواهد به ترتیب در صفحات ۸ و ۹ فایل پی دی اف

جداول توصیه‌ها با جنبه‌های مختلف از صفحه ۲۲ تا صفحه ۸۲ فایل پی دی اف

تهیه و تنظیم: فیزیوتراپیست ابراهیم برزکار

طبقه بندی مطالب وبلاگ فیزیوتراپی

مقالات مروری سیستماتیک (نظام مند) و گایدلاین های بالینی

مقالات فیزیوتراپی

مقالات استخوان شناسی

مقالات آناتومی اندام فوقانی

مقالات آناتومی اندام تحتانی

مقالات آناتومی ستون فقرات

تصویر و ابتدا-انتهای عضلات اندام های فوقانی و تحتانی